Rapport Patiëntveiligheid, de rol van de bestuurder - Veilige zorg ...

patiënt of zijn status te zien. Dit wist ik natuurlijk al jaren, maar ik knoopte hetnogeens goed in mijn oren. Daarmee was het onderwerp afgesloten.Een incident heeft altijd meerdere oorzakenPas toen ik me jaren later met het onderwerp patiëntveiligheid bezig hielddacht ik terug aan dit incident. Ik wist dat ik geen medicatie moest voorschrijvenzonder de patiënt of de status van de patiënt te zien, waarom had ikdat dan toch gedaan? Het was mijn fout, ik ben en blijf ervoor verantwoordelijkdat ik deze fout gemaakt heb, maar zou het een ander ook kunnen zijnoverkomen?HiërarchieZoals gezegd was ik de “jongste bediende” op de crisisdienst. Het hoofd vande dienst was gepokt en gemazeld met ruim 15 jaar ervaring. Toen zij mijvroeg om het recept voor meneer Jansen voor te schrijven had ik haar omzijn status moeten vragen, om te controleren of haar verzoek wel overeenkwammet wat er in de status stond. Het is niet in me opgekomen om haardit te vragen. Wellicht had ze het geen probleem gevonden maar voor mijhad het heel onnatuurlijk gevoeld, alsof ik met mijn 3 maanden ervaringhaar met haar 15 jaar ervaring niet zou vertrouwen. Naar mijn gevoel zou datonze relatie kunnen hebben beschadigd. Dat zou onprettig voor de werksfeerzijn maar het zou ook mogelijk consequenties kunnen hebben voor mijnfunctioneringsgesprek. Hiervan was ik afhankelijk om de opleiding totpsychiater af te mogen ronden. Het is niet ondenkbaar dat een ander in mijnpositie hetzelfde zou hebben gedaan en het recept zou hebben voorgeschrevenzonder het hoofd te vragen om zelf de patiënt of de status te mogen zien.OrganisatieHet moment dat de apotheker belde was een alarmsignaal en een momentwaarop ik een mogelijke fout had kunnen herstellen. Helaas gebeurde hettegenovergestelde, ik maakte de onjuiste beslissing waardoor het incidentkon ontstaan. Waarom heb ik op dat moment niet de status van de patiënterbij gehaald om te controleren of de dosering juist was? Op de crisisdienstwas het zo dat er geen enkele secretariële ondersteuning was voor de aios.Als ik een brief schreef moest ik de enveloppe zelf gaan zoeken. Dat goldook voor patiëntenstatussen. Die waren opgeslagen in een centrale ruimteen het was altijd een heel gedoe om de juiste status te vinden. Hierdoor washet niet ongebruikelijk om over eenvoudige vragen beslissingen te nemenzonder de status erbij te halen. Ik had al getwijfeld of de hoogte van de64Hoofdstuk 4 | Waarom leiding geven aan patiëntveiligheid ingewikkeld is