Rapport Patiëntveiligheid, de rol van de bestuurder - Veilige zorg ...

Als arts in opleiding tot specialist (aios) werkte ik op de psychiatrische crisisdienst.De crisisdienst werd bemenst door zes personen, vijf psychologen met jarenervaring binnen de acute psychiatrie en één aios in opleiding tot psychiater. Opafstand was er een psychiater die de aios superviseerde. Alle aios in die regioliepen zes maanden stage op de crisisdienst. Het varieerde in welk jaar van deopleiding deze stage gelopen werd. Voor mij was het de eerste stage.Omdat de psychologen volgens de wet geen medicatie mochten voorschrijven en deaios wel, was het gebruikelijk dat zij dit door de aios lieten doen. Op een vrijdagmorgenkwam het hoofd van de crisisdienst mijn kamer binnen en vroeg of ik eenrecept wilde voorschrijven voor een patiënt, laten we hem meneer Jansen noemen,die bekend was met schizofrenie. Zij verzocht mij een recept voor te schrijven voor10 milligram haldol, eenmaal daags. Ik wist dat dit een forse dosering was dus ikvroeg of zij zeker wist dat het 10 mg moest zijn. Dat wist ze zeker. Ik schreef hetrecept en zij vertrok ermee richting haar kamer. De patiënt had ik niet gezien.Die middag werd ik gebeld door een plaatselijke apotheek. De apotheker vroeg mijof het klopte dat ik een recept had voorgeschreven aan de heer Jansen voor 10 mghaldol eenmaal daags. Ik bevestigde dat dit klopte.“Vindt u dat niet een beetje een hoge dosering,” vroeg de apotheker.“Inderdaad. Ik twijfelde ook toen ik het voorschreef.”“Zullen we het halveren?”“Uitstekend plan. Dank voor uw oplettendheid.” Ik was onder de indruk van descherpte van de apotheker en tevreden dat we samen hadden voorkomen datmeneer Jansen een overdosering zou krijgen. Enkele uren later ging ik naar huisvoor het weekeinde.Maandag zat ik bij de ochtendoverdracht. Deze overdracht was zowel voor decrisisdienst als de psychiatrische kliniek. Ik hoorde dat op zaterdagavond meneerJansen was opgenomen met een IBS (In Bewaring Stelling, gedwongen acuteopname vanwege gevaar voor zichzelf of de omgeving). Hij was met een zwaarddoor de tuin van zijn buurvrouw aan het rennen, ernstig psychotisch en levensgevaarlijk.De oorzaak van de acute psychose was waarschijnlijk een onderdoseringvan zijn onderhoudsmedicatie haldol. Meneer Jansen was al twintig jaar bekendmet schizofrenie en was door de jaren gewend aan een dosering haldol die vooreen gemiddelde persoon veel te hoog zou zijn. Mijn beslissing vrijdagmiddag omzijn dosering te halveren was onjuist geweest en had ernstige gevolgen gehad voormeneer Jansen.Dit werd besproken in het overleg tussen de opleider psychiatrie en de aios groep.De conclusie was snel getrokken: ik moest nooit medicatie voorschrijven zonder dePatiëntveiligheid, de rol van de bestuurder 63