Rapport Patiëntveiligheid, de rol van de bestuurder - Veilige zorg ...

afwijkend zijn waardoor er tijdens de blindedarmoperatie in een arteriewordt gesneden en de patiënt een grote bloeding krijgt. Een patiënt kanonverwacht allergisch blijken te zijn voor een medicijn. In deze gevallenspreken we van een complicatie. De schade is het gevolg van een correctuitgevoerde behandeling maar kan soms erger zijn dan de schade tengevolge van het ziektebeeld. Een patiënt kan bijvoorbeeld aan een bloedingoverlijden. Het risico hierop is vooraf bekend en wordt zo goed mogelijkmeegewogen in de beslissing om de behandeling in te zetten. Het is een“calculated risk”. Er is een kans dat de schade zich manifesteert, maar datrisico weegt op tegen de verwachte gevolgen wanneer er geen behandelingwordt ingezet. Deze afweging is per patiënt maatwerk en vergt medischinhoudelijke kennis en ervaring.Het kan ook gebeuren dat een patiënt schade oploopt die niet voorzien was,maar die wel het gevolg is van een lege artis uitgevoerde behandeling. Er kansprake zijn van een zeer zeldzame complicatie waar de arts geen rekeningmee had gehouden, of van een complicatie die niet eerder beschreven is. Indat geval wordt gesproken van een “onvoorziene complicatie”.Incident is onvoorzien en onbedoeldHet kan ook vóórkomen dat de patiënt schade oploopt omdat er tijdens ofrondom de behandeling iets fout is gegaan. De blindedarmoperatie kanuitgesteld worden omdat het juiste instrumentarium ontbreekt, door ruziein het operatieteam kan de concentratie beïnvloed zijn waardoor een arteriewordt geraakt, men kan vergeten zijn de juiste antibiotica vooraf toe tedienen waardoor de patiënt een infectie krijgt. Er kan een rekenfout wordengemaakt bij de dosering van de straling of de chemotherapie waardoor depatiënt onderbehandeld wordt of een overdosering krijgt. In deze gevallenspreken we van een incident of “adverse event”. Dit is schade waar voorafgéén rekening mee was gehouden, die niet is meegewogen in de afwegingom de behandeling te starten en die geen bijwerking is van een lege artisuitgevoerde behandeling. Niet het ziektebeeld of de behandeling sec, maareen onbedoelde afwijking in de wijze waarop de zorg verleend is heeft geleidtot schade aan de patiënt. Dit is waar het om draait binnen het themapatiëntveiligheid.Patiëntveiligheid, de rol van de bestuurder 61