Rapport Patiëntveiligheid, de rol van de bestuurder - Veilige zorg ...

1 INTRODUCTIEInleidingIn dit hoofdstuk wordt toegelicht wat vanuit sturingsperspectief relevantekenmerken van het thema patiëntveiligheid zijn.In de eerste paragraaf worden de begrippen “incident” en “complicatie”benoemd en wordt een voorbeeld gegeven van een incident waar ik zelf alsarts bij betrokken ben geweest. In paragrafen 2 tot en met 5 worden vierkenmerken van patiëntveiligheid toegelicht die het ingewikkeld maken vooreen bestuurder om op dit onderwerp te sturen. In paragraaf 6 wordt beargumenteerdwaarom de aangedragen oplossingen voor het verbeteren van depatiëntveiligheid vaak niet aansluiten op de problematiek. In paragraaf 7wordt geconcludeerd dat de bestuurder oplossingen moet vinden die rekeninghouden met de vier kenmerken van patiëntveiligheid.Schade is soms inherent aan goede gezondheidszorgPatiëntveiligheid gaat over het voorkomen van onbedoelde schade bij patiënten.Het is zinvol om te realiseren dat veel patiënten doelbewust schadewordt aangedaan. Dat is inherent aan goede gezondheidszorg. Er zijnbehandelingen die altijd een bepaalde mate van schade met zich meebrengen.Om een ontstoken blindedarm uit een patiënt te verwijderen moet dechirurg de patiënt opensnijden, of op z’n minst met poken in zijn buiksteken. Om kanker te behandelen moet de patiënt bestraald worden ofchemotherapie krijgen. Deze behandelingen brengen schade bij de patiëntteweeg (zoals operatiewonden, pijn, weefselschade ten gevolge van straling,bijwerkingen van medicatie) die inherent is aan de behandeling. Dit isschade die geaccepteerd wordt omdat de ernst van de schade ten gevolge vande behandeling opweegt tegen het verwachte positieve effect van die behandelingop de ernst van de schade ten gevolge van het ziektebeeld.Medische complicatie is “calculated risk”Naast de bovenbeschreven categorie schade die altijd optreedt ten gevolgevan de behandeling, is er een categorie schade die op zou kunnen treden. Uiteerdere ervaring is bekend dat de behandeling in bepaalde situaties, of bijbepaalde patiënten, schade veroorzaakt ook al wordt de behandeling legeartis uitgevoerd. Het is niet bij elke patiënt voorspelbaar of de schade zichzal manifesteren en wat de ernst zal zijn. De anatomie van de buik kan60Hoofdstuk 4 | Waarom leiding geven aan patiëntveiligheid ingewikkeld is