Rapport Patiëntveiligheid, de rol van de bestuurder - Veilige zorg ...
Rapport Patiëntveiligheid, de rol van de bestuurder - Veilige zorg ... Rapport Patiëntveiligheid, de rol van de bestuurder - Veilige zorg ...
4Hoofdstuk 4Waarom leiding gevenaan patiëntveiligheidingewikkeld is
1 INTRODUCTIEInleidingIn dit hoofdstuk wordt toegelicht wat vanuit sturingsperspectief relevantekenmerken van het thema patiëntveiligheid zijn.In de eerste paragraaf worden de begrippen “incident” en “complicatie”benoemd en wordt een voorbeeld gegeven van een incident waar ik zelf alsarts bij betrokken ben geweest. In paragrafen 2 tot en met 5 worden vierkenmerken van patiëntveiligheid toegelicht die het ingewikkeld maken vooreen bestuurder om op dit onderwerp te sturen. In paragraaf 6 wordt beargumenteerdwaarom de aangedragen oplossingen voor het verbeteren van depatiëntveiligheid vaak niet aansluiten op de problematiek. In paragraaf 7wordt geconcludeerd dat de bestuurder oplossingen moet vinden die rekeninghouden met de vier kenmerken van patiëntveiligheid.Schade is soms inherent aan goede gezondheidszorgPatiëntveiligheid gaat over het voorkomen van onbedoelde schade bij patiënten.Het is zinvol om te realiseren dat veel patiënten doelbewust schadewordt aangedaan. Dat is inherent aan goede gezondheidszorg. Er zijnbehandelingen die altijd een bepaalde mate van schade met zich meebrengen.Om een ontstoken blindedarm uit een patiënt te verwijderen moet dechirurg de patiënt opensnijden, of op z’n minst met poken in zijn buiksteken. Om kanker te behandelen moet de patiënt bestraald worden ofchemotherapie krijgen. Deze behandelingen brengen schade bij de patiëntteweeg (zoals operatiewonden, pijn, weefselschade ten gevolge van straling,bijwerkingen van medicatie) die inherent is aan de behandeling. Dit isschade die geaccepteerd wordt omdat de ernst van de schade ten gevolge vande behandeling opweegt tegen het verwachte positieve effect van die behandelingop de ernst van de schade ten gevolge van het ziektebeeld.Medische complicatie is “calculated risk”Naast de bovenbeschreven categorie schade die altijd optreedt ten gevolgevan de behandeling, is er een categorie schade die op zou kunnen treden. Uiteerdere ervaring is bekend dat de behandeling in bepaalde situaties, of bijbepaalde patiënten, schade veroorzaakt ook al wordt de behandeling legeartis uitgevoerd. Het is niet bij elke patiënt voorspelbaar of de schade zichzal manifesteren en wat de ernst zal zijn. De anatomie van de buik kan60Hoofdstuk 4 | Waarom leiding geven aan patiëntveiligheid ingewikkeld is
- Page 10 and 11: 1Hoofdstuk 1Inleiding
- Page 12 and 13: 3 Aandacht verschuift richting vera
- Page 14 and 15: in een zorgproces dat juist als doe
- Page 16 and 17: In hoofdstuk 4 wordt toegelicht wat
- Page 18: Patiëntveiligheid, de rol van de b
- Page 21 and 22: 1 INLEIDINGVolgend op het besluit i
- Page 23 and 24: Het UMC Utrecht heeft een driekoppi
- Page 25 and 26: 1baar in het tweejaarlijkse Medewer
- Page 27 and 28: - de invoering van Systematische In
- Page 29 and 30: etreffende afdelingen is gegaan om
- Page 31 and 32: leerd. Op basis daarvan wordt een u
- Page 34 and 35: 3Hoofdstuk 3Achtergrond van hetthem
- Page 36 and 37: To Err Is Human - startschot voor w
- Page 38 and 39: 1984 groeit het aantal van 14 naar
- Page 40 and 41: Systeemdenken was nieuw voor de zor
- Page 42 and 43: sigaret staat te roken, wordt hij o
- Page 44 and 45: werken. Oftewel: wie weet het beter
- Page 46 and 47: de aanbevelingen was het invoeren v
- Page 48 and 49: Study en de daaropvolgende Adverse
- Page 50 and 51: De NTA 8009 was tevens bedoeld als
- Page 52 and 53: In 2008 is het project “VMS Zorg
- Page 54 and 55: In het volgende twee hoofdstukken w
- Page 56 and 57: 16 | Act on Patient Safety in the D
- Page 58: Patiëntveiligheid, de rol van de b
- Page 63 and 64: 1234Definitie “patiëntveiligheid
- Page 65 and 66: patiënt of zijn status te zien. Di
- Page 67 and 68: het nog beter geweest als ook de sy
- Page 69 and 70: gevolg relatie is vaak niet duideli
- Page 71 and 72: 10krijgen vanwege de wijze waarop d
- Page 73 and 74: 3 kenmerk patiëntveiligheid: ambig
- Page 75 and 76: 1314that bad people cause bad error
- Page 77 and 78: art” onderzoeksmethode naar vermi
- Page 79 and 80: 24die de ziekte van Creutzfeld Jaco
- Page 81 and 82: aanrichten aan patiënten en de org
- Page 83 and 84: 32leiden), de brandveiligheid, de l
- Page 85 and 86: ehoefte aan efficiencywinst, maar k
- Page 87 and 88: Functie Ja NeeMedisch specialist 85
- Page 89 and 90: 38ziekenhuis/de arts/de verpleegkun
- Page 91 and 92: opleider verstoten wordt. Alleen de
- Page 93 and 94: 43de talloze oorzaken waarom een pa
- Page 95: - enorme variëteit;- variëteit va
- Page 98 and 99: - grote variëteit;- het raakt de k
- Page 100 and 101: 19 | Zegers M, Hoonhout LH, de Brui
- Page 102: Patiëntveiligheid, de rol van de b
- Page 105 and 106: 1 patiëntveiligheid, PROFESSIONALS
- Page 107 and 108: 23De Nederlandse gezondheidszorg be
4Hoofdstuk 4Waarom leiding gevenaan patiëntveiligheidingewikkeld is
Change language