Rapport Patiëntveiligheid, de rol van de bestuurder - Veilige zorg ...

Interventies in gang gezet vóór nationale aandachtDe interventies die in dit proefschrift beschreven staan werden al in ganggezet voordat er landelijke aandacht kwam voor het thema patiëntveiligheid.Voor de meeste medewerkers was contact met deze interventies de eerstekennismaking met het onderwerp patiëntveiligheid. Het was toen nog nietbekend of de mate van vermijdbare schade zoals beschreven in “To Err IsHuman” ook voor Nederland gold. Er was nog geen nationaal beleid, laatstaan regelgeving, specifiek gericht op incidentanalyse of proactieve risicoanalyse.Er was nog geen nationale discussie over het belang van “veiligmelden”. Kortom, de mensen die betrokken waren bij het opzetten enuitvoeren van het patiëntveiligheidsbeleid in het UMC Utrecht konden geenberoep doen op bestaande Nederlandse ervaring en tastten grotendeels inhet duister over de mogelijke effecten van hun inzet. Veel van wat nu alsvanzelfsprekend wordt beschouwd, was toen nog volstrekt onbekend.6 SAMENVATTINGPatiëntveiligheid staat op de agendaPatiëntveiligheid is een relatief jong onderwerp, zowel internationaal alsbinnen Nederland. Pas sinds het eind van de jaren negentig zijn er data dieaangeven in welke mate onbedoelde schade voorkomt in de zorg en hoeveelpatiënten hier jaarlijks door komen te overlijden. Zorg bleek hierdooraanzienlijk minder veilig dan velen hadden gedacht. Dit heeft geleid totenorm veel maatschappelijke aandacht voor het belang van patiëntveiligheid.In reactie hierop zijn veel initiatieven ontplooid die als doel hebben depatiëntveiligheid te verbeteren. Patiëntveiligheid heeft ontegenzeggelijk eenprominente plek gekregen op de agenda van zowel politiek, patiënten alszorgverleners.42, 43, 44Resultaten zijn teleurstellendOndanks alle (inter)nationale aandacht, is de mate waarin de patiëntveiligheidsinds 1999 aantoonbaar is verbeterd, teleurstellend. Zo hebben demeeste Nederlandse ziekenhuizen zes jaar na het Rapport Willems nogsteeds geen adequaat functionerend veiligheidsmanagementsysteem.Internationaal is het niet anders. Ook in andere landen wordt ervaren dat deweg richting veilige zorg veel moeizamer verloopt dan men had gehoopt endat er een discrepantie zit tussen het belang dat aan het onderwerp gehechtwordt en de mate waarin het vorm krijgt in de praktijk.52Hoofdstuk 3 | Achtergrond van het thema patiëntveiligheid