Rapport Patiëntveiligheid, de rol van de bestuurder - Veilige zorg ...
Rapport Patiëntveiligheid, de rol van de bestuurder - Veilige zorg ... Rapport Patiëntveiligheid, de rol van de bestuurder - Veilige zorg ...
In 2008 is het project “VMS Zorg” omgevormd tot het landelijke Veiligheidsprogramma“Voorkom schade, werk veilig”. De inhoud en doelstellingzijn gelijk gebleven.Net als bij de NTA 8009, lijkt er ook hier meer aandacht te zijn voor hetuitsluiten van risico’s dan voor het leren omgaan met risico’s. Er is meernadruk op “centrale kennis” (protocollen, werkafspraken) dan op het ontwikkelenvan een lerende omgeving waarin professionals in een continu proceswerken aan het steeds veiliger maken van de zorg. Het programma kanhierdoor de indruk wekken dat veiligheid een “eindpunt” is; als alle elementenvan het programma zijn ingevoerd, is het veilig.5 Inhoud van dit proefschrift in de landelijkecontextChronologie patiëntveiligheid in het UMC UtrechtIn oktober 2002 vond een bijeenkomst plaats waarbij de Raad van Bestuuren de divisiemanagers van het Universitair Medisch Centrum Utrecht(UMC Utrecht) het thema patiëntveiligheid kozen als centraal en strategischthema voor de komende jaren. De aanleiding hiervoor was onvrede opverschillende niveaus binnen de organisatie over het bestaande kwaliteitsbeleid.Men had behoefte aan meer richting en hoopte dat het thema patiëntveiligheidhierin zou kunnen voorzien. In 2003 heeft een interne “KerncommissiePatiëntveiligheid” (zie hoofdstuk 6, paragraaf 3.2) zich gebogen overde vraag hoe het UMC Utrecht invulling kon geven aan het thema patiëntveiligheid.Het advies van de Kerncommissie Patiëntveiligheid is opgenomenin appendix A. Dit advies heeft ondermeer geresulteerd in het besluitvan de Raad van Bestuur in februari 2004 tot het samenstellen van eenProjectorganisatie Patiëntveiligheid. In januari 2004 was al gestart met deeerste proactieve risicoanalyse (zie hoofdstuk 8). In de lente van 2004 werdde eerste incidentanalyse verricht met behulp van de SIRE methode en inoktober 2004 werden vanuit alle divisies van het UMC Utrecht enkelemedewerkers in SIRE getraind (zie hoofdstuk 7). Dit speelde zich dus allemaalaf voordat het Rapport Willems was verschenen.Patiëntveiligheid, de rol van de bestuurder 51
Interventies in gang gezet vóór nationale aandachtDe interventies die in dit proefschrift beschreven staan werden al in ganggezet voordat er landelijke aandacht kwam voor het thema patiëntveiligheid.Voor de meeste medewerkers was contact met deze interventies de eerstekennismaking met het onderwerp patiëntveiligheid. Het was toen nog nietbekend of de mate van vermijdbare schade zoals beschreven in “To Err IsHuman” ook voor Nederland gold. Er was nog geen nationaal beleid, laatstaan regelgeving, specifiek gericht op incidentanalyse of proactieve risicoanalyse.Er was nog geen nationale discussie over het belang van “veiligmelden”. Kortom, de mensen die betrokken waren bij het opzetten enuitvoeren van het patiëntveiligheidsbeleid in het UMC Utrecht konden geenberoep doen op bestaande Nederlandse ervaring en tastten grotendeels inhet duister over de mogelijke effecten van hun inzet. Veel van wat nu alsvanzelfsprekend wordt beschouwd, was toen nog volstrekt onbekend.6 SAMENVATTINGPatiëntveiligheid staat op de agendaPatiëntveiligheid is een relatief jong onderwerp, zowel internationaal alsbinnen Nederland. Pas sinds het eind van de jaren negentig zijn er data dieaangeven in welke mate onbedoelde schade voorkomt in de zorg en hoeveelpatiënten hier jaarlijks door komen te overlijden. Zorg bleek hierdooraanzienlijk minder veilig dan velen hadden gedacht. Dit heeft geleid totenorm veel maatschappelijke aandacht voor het belang van patiëntveiligheid.In reactie hierop zijn veel initiatieven ontplooid die als doel hebben depatiëntveiligheid te verbeteren. Patiëntveiligheid heeft ontegenzeggelijk eenprominente plek gekregen op de agenda van zowel politiek, patiënten alszorgverleners.42, 43, 44Resultaten zijn teleurstellendOndanks alle (inter)nationale aandacht, is de mate waarin de patiëntveiligheidsinds 1999 aantoonbaar is verbeterd, teleurstellend. Zo hebben demeeste Nederlandse ziekenhuizen zes jaar na het Rapport Willems nogsteeds geen adequaat functionerend veiligheidsmanagementsysteem.Internationaal is het niet anders. Ook in andere landen wordt ervaren dat deweg richting veilige zorg veel moeizamer verloopt dan men had gehoopt endat er een discrepantie zit tussen het belang dat aan het onderwerp gehechtwordt en de mate waarin het vorm krijgt in de praktijk.52Hoofdstuk 3 | Achtergrond van het thema patiëntveiligheid
- Page 2: Patiëntveiligheid, de rol van de b
- Page 5 and 6: Dit proefschrift is goedgekeurd doo
- Page 7 and 8: InhoudsopgaveHoofdstuk 1 - Inleidin
- Page 10 and 11: 1Hoofdstuk 1Inleiding
- Page 12 and 13: 3 Aandacht verschuift richting vera
- Page 14 and 15: in een zorgproces dat juist als doe
- Page 16 and 17: In hoofdstuk 4 wordt toegelicht wat
- Page 18: Patiëntveiligheid, de rol van de b
- Page 21 and 22: 1 INLEIDINGVolgend op het besluit i
- Page 23 and 24: Het UMC Utrecht heeft een driekoppi
- Page 25 and 26: 1baar in het tweejaarlijkse Medewer
- Page 27 and 28: - de invoering van Systematische In
- Page 29 and 30: etreffende afdelingen is gegaan om
- Page 31 and 32: leerd. Op basis daarvan wordt een u
- Page 34 and 35: 3Hoofdstuk 3Achtergrond van hetthem
- Page 36 and 37: To Err Is Human - startschot voor w
- Page 38 and 39: 1984 groeit het aantal van 14 naar
- Page 40 and 41: Systeemdenken was nieuw voor de zor
- Page 42 and 43: sigaret staat te roken, wordt hij o
- Page 44 and 45: werken. Oftewel: wie weet het beter
- Page 46 and 47: de aanbevelingen was het invoeren v
- Page 48 and 49: Study en de daaropvolgende Adverse
- Page 50 and 51: De NTA 8009 was tevens bedoeld als
- Page 54 and 55: In het volgende twee hoofdstukken w
- Page 56 and 57: 16 | Act on Patient Safety in the D
- Page 58: Patiëntveiligheid, de rol van de b
- Page 61 and 62: 1 INTRODUCTIEInleidingIn dit hoofds
- Page 63 and 64: 1234Definitie “patiëntveiligheid
- Page 65 and 66: patiënt of zijn status te zien. Di
- Page 67 and 68: het nog beter geweest als ook de sy
- Page 69 and 70: gevolg relatie is vaak niet duideli
- Page 71 and 72: 10krijgen vanwege de wijze waarop d
- Page 73 and 74: 3 kenmerk patiëntveiligheid: ambig
- Page 75 and 76: 1314that bad people cause bad error
- Page 77 and 78: art” onderzoeksmethode naar vermi
- Page 79 and 80: 24die de ziekte van Creutzfeld Jaco
- Page 81 and 82: aanrichten aan patiënten en de org
- Page 83 and 84: 32leiden), de brandveiligheid, de l
- Page 85 and 86: ehoefte aan efficiencywinst, maar k
- Page 87 and 88: Functie Ja NeeMedisch specialist 85
- Page 89 and 90: 38ziekenhuis/de arts/de verpleegkun
- Page 91 and 92: opleider verstoten wordt. Alleen de
- Page 93 and 94: 43de talloze oorzaken waarom een pa
- Page 95: - enorme variëteit;- variëteit va
- Page 98 and 99: - grote variëteit;- het raakt de k
- Page 100 and 101: 19 | Zegers M, Hoonhout LH, de Brui
In 2008 is het project “VMS Zorg” omgevormd tot het lan<strong>de</strong>lijke Veiligheidsprogramma“Voorkom scha<strong>de</strong>, werk veilig”. De inhoud en doelstellingzijn gelijk gebleven.Net als bij <strong>de</strong> NTA 8009, lijkt er ook hier meer aandacht te zijn voor hetuitsluiten <strong>van</strong> risico’s dan voor het leren omgaan met risico’s. Er is meernadruk op “centrale kennis” (protocollen, werkafspraken) dan op het ontwikkelen<strong>van</strong> een leren<strong>de</strong> omgeving waarin professionals in een continu proceswerken aan het steeds veiliger maken <strong>van</strong> <strong>de</strong> <strong>zorg</strong>. Het programma kanhierdoor <strong>de</strong> indruk wekken dat veiligheid een “eindpunt” is; als alle elementen<strong>van</strong> het programma zijn ingevoerd, is het veilig.5 Inhoud <strong>van</strong> dit proefschrift in <strong>de</strong> lan<strong>de</strong>lijkecontextChronologie patiëntveiligheid in het UMC UtrechtIn oktober 2002 vond een bijeenkomst plaats waarbij <strong>de</strong> Raad <strong>van</strong> Bestuuren <strong>de</strong> divisiemanagers <strong>van</strong> het Universitair Medisch Centrum Utrecht(UMC Utrecht) het thema patiëntveiligheid kozen als centraal en strategischthema voor <strong>de</strong> komen<strong>de</strong> jaren. De aanleiding hiervoor was onvre<strong>de</strong> opverschillen<strong>de</strong> niveaus binnen <strong>de</strong> organisatie over het bestaan<strong>de</strong> kwaliteitsbeleid.Men had behoefte aan meer richting en hoopte dat het thema patiëntveiligheidhierin zou kunnen voorzien. In 2003 heeft een interne “KerncommissiePatiëntveiligheid” (zie hoofdstuk 6, paragraaf 3.2) zich gebogen over<strong>de</strong> vraag hoe het UMC Utrecht invulling kon geven aan het thema patiëntveiligheid.Het advies <strong>van</strong> <strong>de</strong> Kerncommissie Patiëntveiligheid is opgenomenin appendix A. Dit advies heeft on<strong>de</strong>rmeer geresulteerd in het besluit<strong>van</strong> <strong>de</strong> Raad <strong>van</strong> Bestuur in februari 2004 tot het samenstellen <strong>van</strong> eenProjectorganisatie Patiëntveiligheid. In januari 2004 was al gestart met <strong>de</strong>eerste proactieve risicoanalyse (zie hoofdstuk 8). In <strong>de</strong> lente <strong>van</strong> 2004 werd<strong>de</strong> eerste inci<strong>de</strong>ntanalyse verricht met behulp <strong>van</strong> <strong>de</strong> SIRE metho<strong>de</strong> en inoktober 2004 wer<strong>de</strong>n <strong>van</strong>uit alle divisies <strong>van</strong> het UMC Utrecht enkeleme<strong>de</strong>werkers in SIRE getraind (zie hoofdstuk 7). Dit speel<strong>de</strong> zich dus allemaalaf voordat het <strong>Rapport</strong> Willems was verschenen.Patiëntveiligheid, <strong>de</strong> <strong>rol</strong> <strong>van</strong> <strong>de</strong> bestuur<strong>de</strong>r 51
Change language