Rapport Patiëntveiligheid, de rol van de bestuurder - Veilige zorg ...

De NTA 8009 was tevens bedoeld als basis voor externe toetsing van hetpatiëntveiligheidsbeleid van ziekenhuizen. De Inspectie voor de Gezondheidszorgis vanaf eind 2007 begonnen om de voortgang van de implementatievan het VMS in ziekenhuizen aan de hand van deze NTA te toetsen.Opvallend is dat de NTA 8009 vooral gericht lijkt op het beheersen vanrisico’s en niet op het leren omgaan met risico’s. Terugkijkend op de theoriedie in paragraaf 2 van dit hoofdstuk is behandeld, bouwt de NTA meer voortop het werk van Perrow dan op dat van Weick.Het nationale veiligheidsprogrammaDe derde gebeurtenis in 2007 die het belang van het thema patiëntveiligheidin Nederland benadrukte was de presentatie van het nationale veiligheidsprogramma“voorkom schade, werk veilig in de Nederlandse ziekenhuizen”.Met het uitkomen van dit programma hebben de Nederlandseziekenhuizen, de Universitair Medische Centra, de koepels van verpleegkundigenen verzorgenden en de Orde van Medisch Specialisten zich gecommitteerdaan een programma om de patiëntveiligheid in 5 jaar verder te verbeteren.Het veiligheidsprogramma is een reactie op de uitkomsten van hethierboven genoemde EMGO/NIVEL onderzoek en de doelstelling is eenafname van de vermijdbare schade in ziekenhuizen met 50% in 5 jaar. Hetprogramma bestaat uit twee pijlers: het implementeren van een veiligheidsmanagementsysteem(VMS) conform de eerder genoemde NTA en het oppakkenvan tien inhoudelijke thema’s.Pijler 1: VMSHet programma onderschrijft de aanbeveling uit het rapport Willems datalle ziekenhuizen moeten werken met een gecertificeerd VMS. “De basiselementen[hiervoor] zijn:- het formuleren van een veiligheidsbeleid en -strategie- het creëren van een “veilige” cultuur- het veilig incident melden- het geven van inzicht in risicovolle processen- het blijvend verbeteren van de (patiënt)veiligheid.”Het programma verwijst voor de invulling van het VMS naar de NTA 8009.38Pijler 2: tien thema’sHet tweede deel van het programma bestaat uit aandacht voor tien thema’swaarvan bekend wordt verondersteld dat patiënten hierbij een grote kansPatiëntveiligheid, de rol van de bestuurder 49