Rapport Patiëntveiligheid, de rol van de bestuurder - Veilige zorg ...
Rapport Patiëntveiligheid, de rol van de bestuurder - Veilige zorg ... Rapport Patiëntveiligheid, de rol van de bestuurder - Veilige zorg ...
Patiëntveiligheid,de rol van de bestuurderProefschriftter verkrijging van de graad van doctoraan de Technische Universiteit Delft,op gezag van de rector magnificus prof.ir. K.C.A.M. Luyben,voorzitter van het College voor Promotiesin het openbaar te verdedigen opmaandag 20 december 2010 om 12.30 uurdoorIan Pjotr LEISTIKOWdoctorandus in de geneeskundegeboren te Wynberg, Zuid Afrika
Dit proefschrift is goedgekeurd door de promotor:Prof.mr.dr. J.A. de BruijnSamenstelling promotiecommissie:Rector Magnificus, voorzitterProf.mr.dr. J.A. de Bruijn, Technische Universiteit Delft, promotorProf.dr. G.H. Blijham, Universitair Medisch Centrum UtrechtProf.dr. M.J.G. van Eeten, Technische Universiteit DelftProf.dr. C.J. Kalkman, Universitair Medisch Centrum UtrechtProf.dr.ing. F.J.H. Mertens, Technische Universiteit DelftProf.dr. P.L. Meurs, Erasmus Universiteit RotterdamProf.dr. G. van der Wal, Vrije Universiteit AmsterdamColofon© Ian Leistikow, Utrecht 2010All rights reserved. No part of this publication may be reproduced or transmitted in any form or byany means, electronic or mechanical, including photocopy, recording, or any information storageand retrieval system, without permission in writing from the copyright owner.Ontwerp omslag en binnenwerk: Frank Boesveld, Multimedia, Facilitair Bedrijf, UMC UtrechtIllustraties: Allegorie van het goede bestuur. Ambrogio Lorenzetti. Fresco, 1338-40.Siena, Palazzo PubblicoDrukwerk: Elsevier gezondheidszorg, Amsterdam
- Page 2: Patiëntveiligheid, de rol van de b
- Page 7 and 8: InhoudsopgaveHoofdstuk 1 - Inleidin
- Page 10 and 11: 1Hoofdstuk 1Inleiding
- Page 12 and 13: 3 Aandacht verschuift richting vera
- Page 14 and 15: in een zorgproces dat juist als doe
- Page 16 and 17: In hoofdstuk 4 wordt toegelicht wat
- Page 18: Patiëntveiligheid, de rol van de b
- Page 21 and 22: 1 INLEIDINGVolgend op het besluit i
- Page 23 and 24: Het UMC Utrecht heeft een driekoppi
- Page 25 and 26: 1baar in het tweejaarlijkse Medewer
- Page 27 and 28: - de invoering van Systematische In
- Page 29 and 30: etreffende afdelingen is gegaan om
- Page 31 and 32: leerd. Op basis daarvan wordt een u
- Page 34 and 35: 3Hoofdstuk 3Achtergrond van hetthem
- Page 36 and 37: To Err Is Human - startschot voor w
- Page 38 and 39: 1984 groeit het aantal van 14 naar
- Page 40 and 41: Systeemdenken was nieuw voor de zor
- Page 42 and 43: sigaret staat te roken, wordt hij o
- Page 44 and 45: werken. Oftewel: wie weet het beter
- Page 46 and 47: de aanbevelingen was het invoeren v
- Page 48 and 49: Study en de daaropvolgende Adverse
- Page 50 and 51: De NTA 8009 was tevens bedoeld als
- Page 52 and 53: In 2008 is het project “VMS Zorg
Dit proefschrift is goedgekeurd door <strong>de</strong> promotor:Prof.mr.dr. J.A. <strong>de</strong> BruijnSamenstelling promotiecommissie:Rector Magnificus, voorzitterProf.mr.dr. J.A. <strong>de</strong> Bruijn, Technische Universiteit Delft, promotorProf.dr. G.H. Blijham, Universitair Medisch Centrum UtrechtProf.dr. M.J.G. <strong>van</strong> Eeten, Technische Universiteit DelftProf.dr. C.J. Kalkman, Universitair Medisch Centrum UtrechtProf.dr.ing. F.J.H. Mertens, Technische Universiteit DelftProf.dr. P.L. Meurs, Erasmus Universiteit RotterdamProf.dr. G. <strong>van</strong> <strong>de</strong>r Wal, Vrije Universiteit AmsterdamColofon© Ian Leistikow, Utrecht 2010All rights reserved. No part of this publication may be reproduced or transmitted in any form or byany means, electronic or mechanical, including photocopy, recording, or any information storageand retrieval system, without permission in writing from the copyright owner.Ontwerp omslag en binnenwerk: Frank Boesveld, Multimedia, Facilitair Bedrijf, UMC UtrechtIllustraties: Allegorie <strong>van</strong> het goe<strong>de</strong> bestuur. Ambrogio Lorenzetti. Fresco, 1338-40.Siena, Palazzo PubblicoDrukwerk: Elsevier gezondheids<strong>zorg</strong>, Amsterdam