Rapport Patiëntveiligheid, de rol van de bestuurder - Veilige zorg ...

365,7% van de opgenomen patiënten kreeg te maken met onbedoelde schadeen 2,3% met vermijdbare schade. 5% van de patiënten met onbedoeldeschade ondervond blijvende schade en 8% overleed mede ten gevolge van deonbedoelde schade. Wanneer deze cijfers werden geëxtrapoleerd naar alleziekenhuisopnames in 2004, zouden er dat jaar potentieel 1735 patiëntenoverleden zijn ten gevolge van vermijdbare schade in de zorg. De kostenwerden geschat op 1,1% van het budget voor ziekenhuizen, wat in 2004 zouuitkomen op 167 miljoen euro.37De Norm voor NederlandIn mei 2007 werd de Nederland Technische Afspraak (NTA) 8009-2007gepubliceerd. Deze NTA 8009 beschreef de basiseisen waaraan een veiligheidsmanagementsysteem(VMS) voor ziekenhuizen en instellingen dieziekenhuiszorg verlenen zou moeten voldoen. In het voorwoord staat: “HetVMS richt zich op het beheersen van risico’s voor de patiënt en het verminderenvan schade aan de patiënt. Daarbij is de ambitie het aantal incidenten,waarbij schade optreedt aan de patiënt, te reduceren tot nul.” De NTA heeftbasiseisen uitgewerkt voor de elementen: leiderschap, management, medewerkers,patiëntenparticipatie, prospectieve risico-inventarisatie, retrospectieverisico-inventarisatie en verbetermaatregelen. Enkele voorbeelden vanbasiseisen zijn:- De Raad van Bestuur is eindverantwoordelijk voor het formuleren enuitvoeren van het meerjarig beleid (…) op het gebied van patiëntveiligheiden voor het realiseren van de randvoorwaarden (…).- Het management maakt aantoonbaar dat medewerkers zich bewust zijnvan het risicovolle karakter van het eigen handelen en het leveren van eenactieve bijdrage aan patiëntveiligheid.- Het management [bewerkstelligt] dat de prospectieve risico-inventarisatiewordt uitgevoerd door een deskundig multidisciplinair team dat voldoendemiddelen en tijd krijgt.- Het management integreert alle beheersmaatregelen die voortkomen uithet VMS als integraal onderdeel van de dagelijkse praktijk in het ziekenhuis- Het management bewerkstelligt dat de informatie uit (…) incidentmeldingenwordt gebruikt (…) om soortgelijke incidenten in de toekomst tevoorkomen, door gebruik te maken van geschikte methoden om retrospectiefrisico’s te inventariseren.- Het management bewaakt dat informatie uit het incidentmeldingssysteemniet zal worden gebruikt in het kader van procedures die kunnen leiden tothet treffen van maatregelen tegen (individuele) medewerkers.48Hoofdstuk 3 | Achtergrond van het thema patiëntveiligheid