Rapport Patiëntveiligheid, de rol van de bestuurder - Veilige zorg ...

Study en de daaropvolgende Adverse Event studies die in andere landen zijnverricht. Er zijn bijna 8000 dossiers van in 2004 opgenomen patiënten uit21 ziekenhuizen onderzocht. Deze dossiers werden gescreend door hieringetrainde verpleegkundigen op aanwijzingen (“triggers”) voor onbedoeldeschade aan de hand van een vooraf vastgestelde lijst van 18 triggers. Enkelevoorbeelden van deze triggers zijn: een (aanvankelijk) onbedoelde (her)operatie, infectie tijdens de opname, een schadelijke reactie op een geneesmiddel,hartstilstand, onverwacht overlijden. De dossiers waarin de verpleegkundigeeen trigger vond werden vervolgens onafhankelijk beoordeeld doortwee medisch specialisten om te bepalen of er sprake was van onbedoeldeschade en of deze schade vermijdbaar was. De mate van vermijdbaarheidwerd beoordeeld op een 6-puntsschaal. Vermijdbare schade werd gedefinieerdals “onbedoelde schade die mede was ontstaan door het (niet) handelenvolgens de professionele standaard van een zorgverlener en/of door tekortkomingenvan het zorgsysteem”. In bijlage F van het onderzoeksrapport is eenlijst opgenomen van de door de onderzoekers vastgestelde gebeurtenissenmet onbedoelde schade. Zie kader voor enkele voorbeelden van als “hoogvermijdbaar” geclassificeerde gebeurtenissen.Hoog vermijdbaar geclassificeerde gebeurtenissen- Inadequate behandeling hartfalen postoperatief, waardoor overlijden- Technisch onvolkomen heupprothese, waarvoor 2x repositie en heroperatie- Gemiste diagnose pneumonie (na reanimatie), waardoor overlijden- Gemiste diagnose appendicitis, waarvoor heropname- Zenuwletsel bij mediastinoscopie, waardoor heesheid- Spinaalanesthesie bij onbehandelde ernstige hypertensie, waardoor hypotensie, coma enoverlijden- Uitstel operatie en heropname ivm niet nuchter houden- Hersendood tijdens CABG, waarna overlijden- Gastro-intestinale bloeding bij diclofenac (postoperatieve pijn met maagbloeding inanamnese), waardoor verlengde opname- Te laat ontslag door te laat intercollegiaal consult (feestdagen)- Perforatie long door thoraxdrains (pneumothorax), waardoor bloeding, operatie enoverlijden- Bloedig CVA bij doorgeschoten antistolling (te weinig controle), waardoor overlijden- Gemiste diagnose rectumcarcinoom, waardoor overlijden- Te late diagnose delier, waardoor val en pijn.Patiëntveiligheid, de rol van de bestuurder 47