Rapport Patiëntveiligheid, de rol van de bestuurder - Veilige zorg ...
Rapport Patiëntveiligheid, de rol van de bestuurder - Veilige zorg ... Rapport Patiëntveiligheid, de rol van de bestuurder - Veilige zorg ...
de aanbevelingen was het invoeren van een veiligheidsmanagementsysteem(VMS) in de ziekenhuizen. Een VMS moest het mogelijk maken om te sturenop veiligheid en diende onder meer te bestaan uit het bevorderen vanincidentmelden en het onderzoek naar incidenten met behulp van methodendie gebruikmaken van systeemdenken. Willems schreef in zijn rapport dathet hebben van een VMS een belangrijke bijdrage heeft geleverd aan hetterugdringen van het aantal ongelukken bij de Shell.Alle aanbevelingen uit het Rapport Willems zijn overgenomen door deminister van VWS. Tevens heeft de minister aan ZonMW (een overheidsorganisatiedie de uitwisseling van kennis en kunde met betrekking tot gezondheidszorgstimuleert middels subsidievertrekking) de opdracht gegeven omeen programma patiëntveiligheid op te zetten. Dit programma moestvoorzien in de behoefte aan wetenschappelijk onderzoek naar de mate vanvermijdbare schade en methoden om deze te verminderen. Als onderdeelvan dit programma werd ook het Nationaal Platform Patiëntveiligheidopgericht, dat tot de opheffing eind 2007 een stimulerende rol heeft gespeeldvoor het thema.In de jaren na het rapport zijn diverse initiatieven gestart om de patiëntveiligheidte verbeteren. Het overheidsprogramma Sneller Beter kreeg een pijlerspecifiek gericht op patiëntveiligheid waar tien en later nogeens twintigziekenhuizen aan deelnamen en het project “VMS Zorg” werd opgezetvanuit een samenwerking tussen de Orde van Medisch Specialisten (OMS),de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen (NVZ), het Landelijk ExpertisecentrumVerpleging en Verzorging (LEVV) en de Verpleegkundigen & VerzorgendenNederland (V&VN).HARM studie gaf eerste indruk van groottepatiëntveiligheidsprobleemEind 2006 ontstond een eerste beeld van de werkelijke grootte van hetpatiëntveiligheidsprobleem in Nederland toen de uitkomsten van de HARM(Hospital Admissions Related to Medication) studie openbaar werden. In ditonderzoek werd gevonden dat 5,6% van alle acute ziekenhuisopnames eenrelatie had met een geneesmiddel. Dat zou betekenen dat jaarlijks in Nederland34.000 patiënten worden opgenomen ten gevolge van een geneesmiddelgerelateerd probleem. Bijna de helft van deze opnames zou te voorkomenzijn. Medicatieveiligheid is slechts één van de vele aspecten van patiëntveiligheid.Dat dit ene aspect al tot zoveel vermijdbare schade leidde wasopvallend.33, 34Patiëntveiligheid, de rol van de bestuurder 45
35De rol van “Veilig Melden” bij patiëntveiligheidMede door het Rapport Willems is in 2004 ook de discussie gestart over“veilig incident melden”. “Veilig melden” houdt in dat medewerkers incidentenof onveilige situaties kunnen melden zonder angst dat dit negatievegevolgen voor henzelf zal hebben. In de luchtvaart is dit ingevoerd omdatmen begreep dat alleen dan van medewerkers verwacht kon worden dat zijalle fouten en gevaarlijke situaties zouden melden. Een cultuur waarin opengesproken kan worden over fouten en gevaarlijke situaties leidt tot een beterinzicht in de zwaktes van het systeem waardoor deze sneller en effectieververbeterd kunnen worden. Om dit ook in de zorg te bewerkstelligen is in2007 het Beleidsdocument Veilig Melden ondertekend door de KNMG, V&VN,OMS, NPCF, NVZ en Nederlandse Federatie van UMC’s (NFU). Hierin staat dathet voor het verbeteren van patiëntveiligheid essentieel is “dat de medewerkerseen veilige situatie wordt geboden, waarbij een melding niet kanresulteren in maatregelen tegen individuele medewerkers.” In de bijlage vanhet document staat de reactie van de Inspectie voor de Gezondheidszorg(IGZ). De IGZ onderschrijft het belang van veilig melden en zij “nooit informatie[zal] verlangen of opvragen die voortkomt uit een melding binnen het‘Veilig melden’-systeem.” Deze veilige situatie gold echter alleen binnen demuren van de instelling en in relatie tot de IGZ. Het Openbaar Ministerieheeft het convenant niet getekend. Het kon theoretisch dus nog steedsgebeuren dat een vrijwillige incidentmelding in een juridische procedurezou worden gebruikt tegen de melder of betrokkenen. Ondanks een klemmendverzoek vanuit meerdere koepelorganisaties verklaarde de ministervan VWS begin 2008 dat wetgeving ter bescherming van medewerkers dieeen incident melden, of aan incidentonderzoek in de zorg meewerken, nietnodig was.4 2007: Doden geteld, norm gesteld, plannen gemeld2007 was een belangrijk jaar voor het thema patiëntveiligheid in Nederland.Dat jaar publiceerde het NIVEL/EMGO de uitkomsten van hun onderzoek naaronbedoelde schade, publiceerde het Nederlands Normalisatie-instituut deNTA 8009 en ging het nationale veiligheidsprogramma van start.Onbedoelde schade in Nederlandse ziekenhuizenIn april 2007 werden de resultaten bekend van het EMGO/NIVEL onderzoeknaar onbedoelde schade in Nederlandse ziekenhuizen. De opzet van hetonderzoek was vergelijkbaar met de opzet van de Harvard Medical Practice46Hoofdstuk 3 | Achtergrond van het thema patiëntveiligheid
- Page 2: Patiëntveiligheid, de rol van de b
- Page 5 and 6: Dit proefschrift is goedgekeurd doo
- Page 7 and 8: InhoudsopgaveHoofdstuk 1 - Inleidin
- Page 10 and 11: 1Hoofdstuk 1Inleiding
- Page 12 and 13: 3 Aandacht verschuift richting vera
- Page 14 and 15: in een zorgproces dat juist als doe
- Page 16 and 17: In hoofdstuk 4 wordt toegelicht wat
- Page 18: Patiëntveiligheid, de rol van de b
- Page 21 and 22: 1 INLEIDINGVolgend op het besluit i
- Page 23 and 24: Het UMC Utrecht heeft een driekoppi
- Page 25 and 26: 1baar in het tweejaarlijkse Medewer
- Page 27 and 28: - de invoering van Systematische In
- Page 29 and 30: etreffende afdelingen is gegaan om
- Page 31 and 32: leerd. Op basis daarvan wordt een u
- Page 34 and 35: 3Hoofdstuk 3Achtergrond van hetthem
- Page 36 and 37: To Err Is Human - startschot voor w
- Page 38 and 39: 1984 groeit het aantal van 14 naar
- Page 40 and 41: Systeemdenken was nieuw voor de zor
- Page 42 and 43: sigaret staat te roken, wordt hij o
- Page 44 and 45: werken. Oftewel: wie weet het beter
- Page 48 and 49: Study en de daaropvolgende Adverse
- Page 50 and 51: De NTA 8009 was tevens bedoeld als
- Page 52 and 53: In 2008 is het project “VMS Zorg
- Page 54 and 55: In het volgende twee hoofdstukken w
- Page 56 and 57: 16 | Act on Patient Safety in the D
- Page 58: Patiëntveiligheid, de rol van de b
- Page 61 and 62: 1 INTRODUCTIEInleidingIn dit hoofds
- Page 63 and 64: 1234Definitie “patiëntveiligheid
- Page 65 and 66: patiënt of zijn status te zien. Di
- Page 67 and 68: het nog beter geweest als ook de sy
- Page 69 and 70: gevolg relatie is vaak niet duideli
- Page 71 and 72: 10krijgen vanwege de wijze waarop d
- Page 73 and 74: 3 kenmerk patiëntveiligheid: ambig
- Page 75 and 76: 1314that bad people cause bad error
- Page 77 and 78: art” onderzoeksmethode naar vermi
- Page 79 and 80: 24die de ziekte van Creutzfeld Jaco
- Page 81 and 82: aanrichten aan patiënten en de org
- Page 83 and 84: 32leiden), de brandveiligheid, de l
- Page 85 and 86: ehoefte aan efficiencywinst, maar k
- Page 87 and 88: Functie Ja NeeMedisch specialist 85
- Page 89 and 90: 38ziekenhuis/de arts/de verpleegkun
- Page 91 and 92: opleider verstoten wordt. Alleen de
- Page 93 and 94: 43de talloze oorzaken waarom een pa
- Page 95: - enorme variëteit;- variëteit va
35De <strong>rol</strong> <strong>van</strong> “Veilig Mel<strong>de</strong>n” bij patiëntveiligheidMe<strong>de</strong> door het <strong>Rapport</strong> Willems is in 2004 ook <strong>de</strong> discussie gestart over“veilig inci<strong>de</strong>nt mel<strong>de</strong>n”. “Veilig mel<strong>de</strong>n” houdt in dat me<strong>de</strong>werkers inci<strong>de</strong>ntenof onveilige situaties kunnen mel<strong>de</strong>n zon<strong>de</strong>r angst dat dit negatievegevolgen voor henzelf zal hebben. In <strong>de</strong> luchtvaart is dit ingevoerd omdatmen begreep dat alleen dan <strong>van</strong> me<strong>de</strong>werkers verwacht kon wor<strong>de</strong>n dat zijalle fouten en gevaarlijke situaties zou<strong>de</strong>n mel<strong>de</strong>n. Een cultuur waarin opengesproken kan wor<strong>de</strong>n over fouten en gevaarlijke situaties leidt tot een beterinzicht in <strong>de</strong> zwaktes <strong>van</strong> het systeem waardoor <strong>de</strong>ze sneller en effectieververbeterd kunnen wor<strong>de</strong>n. Om dit ook in <strong>de</strong> <strong>zorg</strong> te bewerkstelligen is in2007 het Beleidsdocument Veilig Mel<strong>de</strong>n on<strong>de</strong>rtekend door <strong>de</strong> KNMG, V&VN,OMS, NPCF, NVZ en Ne<strong>de</strong>rlandse Fe<strong>de</strong>ratie <strong>van</strong> UMC’s (NFU). Hierin staat dathet voor het verbeteren <strong>van</strong> patiëntveiligheid essentieel is “dat <strong>de</strong> me<strong>de</strong>werkerseen veilige situatie wordt gebo<strong>de</strong>n, waarbij een melding niet kanresulteren in maatregelen tegen individuele me<strong>de</strong>werkers.” In <strong>de</strong> bijlage <strong>van</strong>het document staat <strong>de</strong> reactie <strong>van</strong> <strong>de</strong> Inspectie voor <strong>de</strong> Gezondheids<strong>zorg</strong>(IGZ). De IGZ on<strong>de</strong>rschrijft het belang <strong>van</strong> veilig mel<strong>de</strong>n en zij “nooit informatie[zal] verlangen of opvragen die voortkomt uit een melding binnen het‘Veilig mel<strong>de</strong>n’-systeem.” Deze veilige situatie gold echter alleen binnen <strong>de</strong>muren <strong>van</strong> <strong>de</strong> instelling en in relatie tot <strong>de</strong> IGZ. Het Openbaar Ministerieheeft het convenant niet getekend. Het kon theoretisch dus nog steedsgebeuren dat een vrijwillige inci<strong>de</strong>ntmelding in een juridische procedurezou wor<strong>de</strong>n gebruikt tegen <strong>de</strong> mel<strong>de</strong>r of betrokkenen. Ondanks een klemmendverzoek <strong>van</strong>uit meer<strong>de</strong>re koepelorganisaties verklaar<strong>de</strong> <strong>de</strong> minister<strong>van</strong> VWS begin 2008 dat wetgeving ter bescherming <strong>van</strong> me<strong>de</strong>werkers dieeen inci<strong>de</strong>nt mel<strong>de</strong>n, of aan inci<strong>de</strong>nton<strong>de</strong>rzoek in <strong>de</strong> <strong>zorg</strong> meewerken, nietnodig was.4 2007: Do<strong>de</strong>n geteld, norm gesteld, plannen gemeld2007 was een belangrijk jaar voor het thema patiëntveiligheid in Ne<strong>de</strong>rland.Dat jaar publiceer<strong>de</strong> het NIVEL/EMGO <strong>de</strong> uitkomsten <strong>van</strong> hun on<strong>de</strong>rzoek naaronbedoel<strong>de</strong> scha<strong>de</strong>, publiceer<strong>de</strong> het Ne<strong>de</strong>rlands Normalisatie-instituut <strong>de</strong>NTA 8009 en ging het nationale veiligheidsprogramma <strong>van</strong> start.Onbedoel<strong>de</strong> scha<strong>de</strong> in Ne<strong>de</strong>rlandse ziekenhuizenIn april 2007 wer<strong>de</strong>n <strong>de</strong> resultaten bekend <strong>van</strong> het EMGO/NIVEL on<strong>de</strong>rzoeknaar onbedoel<strong>de</strong> scha<strong>de</strong> in Ne<strong>de</strong>rlandse ziekenhuizen. De opzet <strong>van</strong> heton<strong>de</strong>rzoek was vergelijkbaar met <strong>de</strong> opzet <strong>van</strong> <strong>de</strong> Harvard Medical Practice46Hoofdstuk 3 | Achtergrond <strong>van</strong> het thema patiëntveiligheid
Change language