Rapport Patiëntveiligheid, de rol van de bestuurder - Veilige zorg ...

de aanbevelingen was het invoeren van een veiligheidsmanagementsysteem(VMS) in de ziekenhuizen. Een VMS moest het mogelijk maken om te sturenop veiligheid en diende onder meer te bestaan uit het bevorderen vanincidentmelden en het onderzoek naar incidenten met behulp van methodendie gebruikmaken van systeemdenken. Willems schreef in zijn rapport dathet hebben van een VMS een belangrijke bijdrage heeft geleverd aan hetterugdringen van het aantal ongelukken bij de Shell.Alle aanbevelingen uit het Rapport Willems zijn overgenomen door deminister van VWS. Tevens heeft de minister aan ZonMW (een overheidsorganisatiedie de uitwisseling van kennis en kunde met betrekking tot gezondheidszorgstimuleert middels subsidievertrekking) de opdracht gegeven omeen programma patiëntveiligheid op te zetten. Dit programma moestvoorzien in de behoefte aan wetenschappelijk onderzoek naar de mate vanvermijdbare schade en methoden om deze te verminderen. Als onderdeelvan dit programma werd ook het Nationaal Platform Patiëntveiligheidopgericht, dat tot de opheffing eind 2007 een stimulerende rol heeft gespeeldvoor het thema.In de jaren na het rapport zijn diverse initiatieven gestart om de patiëntveiligheidte verbeteren. Het overheidsprogramma Sneller Beter kreeg een pijlerspecifiek gericht op patiëntveiligheid waar tien en later nogeens twintigziekenhuizen aan deelnamen en het project “VMS Zorg” werd opgezetvanuit een samenwerking tussen de Orde van Medisch Specialisten (OMS),de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen (NVZ), het Landelijk ExpertisecentrumVerpleging en Verzorging (LEVV) en de Verpleegkundigen & VerzorgendenNederland (V&VN).HARM studie gaf eerste indruk van groottepatiëntveiligheidsprobleemEind 2006 ontstond een eerste beeld van de werkelijke grootte van hetpatiëntveiligheidsprobleem in Nederland toen de uitkomsten van de HARM(Hospital Admissions Related to Medication) studie openbaar werden. In ditonderzoek werd gevonden dat 5,6% van alle acute ziekenhuisopnames eenrelatie had met een geneesmiddel. Dat zou betekenen dat jaarlijks in Nederland34.000 patiënten worden opgenomen ten gevolge van een geneesmiddelgerelateerd probleem. Bijna de helft van deze opnames zou te voorkomenzijn. Medicatieveiligheid is slechts één van de vele aspecten van patiëntveiligheid.Dat dit ene aspect al tot zoveel vermijdbare schade leidde wasopvallend.33, 34Patiëntveiligheid, de rol van de bestuurder 45