Rapport Patiëntveiligheid, de rol van de bestuurder - Veilige zorg ...

SamenvattendDe theoretische kennisdomeinen waar het thema patiëntveiligheid opvoortbouwt sluiten niet altijd goed op elkaar aan en worden verschillendgeïnterpreteerd. Dit leidt tot discussies over:1 of de oorzaak van onveiligheid aan het systeem of aan het individu ligt;2 of de verantwoordelijkheid voor veiligheid bij het systeem of het individuligt.Individu is verantwoordelijkvoor de veiligheidSysteem is verantwoordelijkvoor de veiligheidOngewenste uitkomsten zijn hetgevolg van individueel gedrag “schuld denken” Normal Accident TheoryOngewenste uitkomsten zijn hetgevolg van het systeem High Reliability Theory SysteemdenkenTabel 1: positie van vier theorieën over veiligheid ten opzichte van elkaarEr is geen zicht op een bevredigende uitkomst van deze twee discussiesomdat in beide gevallen beide partijen gelijk hebben. Onveiligheid in depatiëntenzorg kan vrijwel altijd aan zowel het systeem als aan individueelgedrag worden geweten, en het verbeteren van de veiligheid kan zowelvanuit het systeem (bv centrale richtlijnen) als vanuit de individuele professionalsworden opgepakt. Het verschil in inzicht ten aanzien van dezekwesties leidt tot conflicten en tot onduidelijkheid over in te voeren maatregelen,zoals het al of niet invoeren van “blame free” melden. Dit heeftnegatieve gevolgen voor het bereiken van het gemeenschappelijke doel,namelijk het verbeteren van de patiëntveiligheid.3 Opkomst van patiëntveiligheid in Nederland32Landelijke aandacht begon in 20042004 was voor Nederland het jaar waarin patiëntveiligheid op de politiekeagenda kwam te staan. De Inspectie voor de Gezondheidszorg benoemde“patiëntveiligheid” als thema voor haar 200-jarig bestaan en de presidentdirecteurvan Shell Nederland, Rein Willems, schreef in het kader van het‘Sneller Beter’-programma een advies over patiëntveiligheid aan de ministervan Volksgezondheid, Welzijn en Sport (verder: Rapport Willems). Een van44Hoofdstuk 3 | Achtergrond van het thema patiëntveiligheid