Rapport Patiëntveiligheid, de rol van de bestuurder - Veilige zorg ...

werken. Oftewel: wie weet het beter, de centrale organisatie of de individuelemedewerkers? Perrow vaart op regels en protocollen, de kennis ligt volgenshem centraal. Veiligheid is maximaal wanneer medewerkers zich aan deregels houden. Weick stelt dat de kennis van een organisatie niet op zichstaat maar gekoppeld is aan gemeenschappelijke of sociale kennis van demedewerkers. Dat er op het centraal niveau veel kennis is, sluit niet uit dathet soms beter is om te varen op de kennis van het individu op de werkvloer.Sterker nog, van de medewerkers wordt verwacht dat zij zich actief inzettenvoor de veiligheid. Hoewel ongewenste uitkomsten vooral aan “het systeem”worden toegedicht, dragen alle medewerkers binnen HRO’s een verantwoordelijkheidvoor de operationalisatie van veiligheid binnen dat systeem.Perrow negeert in feite de mensen die het werk uitvoeren, terwijl Weick dezemensen en hun sociale dynamiek juist een belangrijke rol toedicht in hetverminderen van risico’s.Veel van het patiëntveiligheidsbeleid is erop gericht om risico’s uit te sluitenInteressant is dat “To Err Is Human” naar beide theorieën verwijst, terwijldeze eigenlijk met elkaar in tegenspraak zijn. Enerzijds verwijzen de auteursnaar het werk van Perrow con sorte die stellen dat ongelukken onvermijdelijkzijn, anderzijds verwijzen ze naar het werk van Weick con sorte diestellen dat ongelukken wel degelijk grotendeels vermijdbaar zijn. Dit brengtde auteurs van “To Err Is Human” tot de opvallende slotsom dat foutenmaken onvermijdelijk is, maar wel kan worden vermeden. Het systeem moetzodanig worden aangepast dat individuen geen fouten meer kunnen maken,danwel dat hun fouten op tijd worden onderschept voordat zij leiden totongevallen. Voor het individu geldt dan dat niet de fout zelf, maar hetonvoldoende meewerken aan het voorkómen van fouten, verwijtbaar is. Hetgevolg is dat veel patiëntveiligheidsinterventies erop gericht zijn om foutente voorkomen. Er is minder tot geen aandacht voor manieren om om te gaanmet het gegeven dat zowel individu als systeem feilbaar blijven en datveiligheid nooit absoluut zal zijn. Er is bijvoorbeeld veel aandacht voor hetbelang van incidentmelden, maar er is nauwelijks aandacht voor de wijzewaarop zorgverleners onveilige situaties zouden kunnen leren herkennen. Inandere woorden, de aandacht is vooral gericht op methodes waarmeeonzekerheid kan worden uitgesloten in plaats van manieren om met onzekerheidom te gaan.293031Patiëntveiligheid, de rol van de bestuurder 43