Rapport Patiëntveiligheid, de rol van de bestuurder - Veilige zorg ...

dat de maatschappij maar beter kan besluiten om extreem complexe organisatiesdie grote ongevallen kunnen veroorzaken, zoals kerncentrales, op teheffen.2728High ReliabilityKarl Weick en Kathleen Sutcliffe zagen dat er organisaties bestonden dievoldeden aan de kenmerken van High Risk zoals Perrow dat verwoord had,maar desondanks opvallend weinig ernstige ongevallen veroorzaakten. Zijdeden onderzoek naar deze zogenaamde High Reliability Organizations(HRO’s) en toonden aan hoe deze organisaties centrale kennis en decentraleexpertise combineren. HRO’s realiseren zich dat er altijd iets verkeerd kangaan en dat de meeste kennis hierover op de werkvloer ligt. Zij gaan ervanuit dat mensen fouten zullen maken en dat hun processen onveilig zijn, hoegoed de centaal opgestelde protocollen of afspraken ook zijn. Het is daaromessentieel dat hier door alle medewerkers open over kan worden gesproken.Kennis over onveiligheid en mogelijke fouten moet continu gegenereerdworden en gebruikt worden voor verbeteringen. Voor HRO’s is veiligheidgeen eindpunt. Zij werken continu aan manieren om hun werk steedsveiliger te maken en tegelijkertijd aan manieren om de schade te beperkenals er toch iets verkeerd gaat. Weick en Sutcliffe hebben in hun onderzoeknaar HRO’s vijf kenmerken geduid die deze organisaties onderscheiden:- Een preoccupatie met fouten; ze gaan er altijd van uit dat er iets verkeerdkan gaan.- Het vermijden van vereenvoudiging van interpretaties; ze gaan ervan uitdat de realiteit complex is en dat vereenvoudiging kan leiden tot misinterpretatieen daardoor tot gevaarlijke situaties.- Gevoeligheid voor het operationele handelen; ze realiseren zich hoebelangrijk de rol is van de operationele medewerkers bij het verminderenvan risico’s.- Bouwen aan veerkracht; ze gaan ervan uit dat dingen toch mis zullen gaanen zorgen vooraf voor zoveel mogelijk veerkracht om de schade te beperken.- Vertrouwen op expertise; naast het belang van wetenschappelijke kennis,wordt er veel waarde gehecht aan de praktische kennis van de eigenmedewerkers.De rol van het individu in het systeemEen fundamenteel verschil tussen de theorieën van Perrow en Weick draaitom de aan- of afwezigheid van een hoger niveau van gemeenschappelijkekennis en de impact hiervan op de individuen die binnen de organisatie42Hoofdstuk 3 | Achtergrond van het thema patiëntveiligheid