Rapport Patiëntveiligheid, de rol van de bestuurder - Veilige zorg ...

sigaret staat te roken, wordt hij op staande voet ontslagen. “In these industries,once a reasonable safety rule is implemented and vetted (…), failure toadhere leaves the world of “no blame” and enters the domain of accountability.”Wachter en Pronovost stellen dat er binnen het domein van patiëntveiligheidinmiddels ook een aantal onderwerpen is dat voldoende onderzochten uitgekristalliseerd is om er gedragsregels aan te koppelen. Als voorbeeldnoemen zij de noodzaak van adequate handen hygiëne. In de situatieswaarbij het systeem voldoende mogelijkheden biedt om je aan regels tehouden (er is voldoende ontsmettingsmiddel, het is binnen handbereik, deregels zijn bekend) heeft iemand de zich niet aan de regels houdt eenbewuste keuze daartoe gemaakt. Die keuze mag bestraft worden en datgebeurt nu onvoldoende, menen de auteurs.High Risk en High ReliabilityHierboven is beschreven dat er verschil van inzicht is over waar de verantwoordelijkheidligt als de veiligheid tekort schiet: bij het systeem of bij hetindividu. Een andere discussie gaat over waar de verantwoordelijkheid ligtom de veiligheid te creëren: centraal (systeem) of decentraal (individu). Is hetsysteem waarin mensen werken verantwoordelijk voor de veiligheid die dewerknemers kunnen bieden, of zijn de werknemers verantwoordelijk voor deveiligheid die het systeem biedt? Moet de techniek van het vliegtuig depassagiers beschermen tegen de feilbare piloot, of moet de piloot de passagiersbeschermen tegen het feilbare vliegtuig? “To Err Is Human” geeft geenuitsluitsel, maar verwijst naar twee elkaar tegensprekende theorieën: hetwerk van Perrow die gekeken heeft naar “High Risk” organisaties en hetwerk van Weick die gekeken heeft naar “High Reliability” organisaties.High RiskEerder in deze paragraaf is het werk van Charles Perrow en zijn “NormalAccident Theory” al aan de orde geweest. Perrow legt de nadruk op hetbelang van regels en protocollen; kennis is volgens hem wetenschappelijkvan aard en ligt vooral centraal in de organisatie. Hij stelt dat risico’s zoveelmogelijk vermeden kunnen worden door strakke centrale aansturing. Decentrale organisatie is dus verantwoordelijk voor het creëren van veiligheid,de professionals zijn slechts uitvoerders van dit centrale beleid. Sommigeorganisaties zijn dermate complex dat niet alle mogelijke uitingsvormen vanonveiligheid voorzien kunnen worden waardoor ongevallen op den duuronvermijdelijk zijn. Een belangrijke factor hierbij is de feilbaarheid van demens binnen deze complexe systemen. Volgens Perrow is de consequentiePatiëntveiligheid, de rol van de bestuurder 41