Rapport Patiëntveiligheid, de rol van de bestuurder - Veilige zorg ...

De rol van het individu – “gedrag is een keuze”Professionele omgeving beïnvloedt gedragLijnrecht tegenover het systeemdenken, staat het “schulddenken”. Dit is dezienswijze waarin iemand wiens handelen heeft bijgedragen aan eenongewenste uitkomst, verantwoordelijk wordt gehouden voor dat handelenen de uitkomst die het tot gevolg heeft gehad. De gedachte is dat dit zalleiden tot veiliger gedrag. Zelfs als het systeem om de mensen heen perfectop orde is, kan gedrag namelijk nog steeds leiden tot onveiligheid. De meestveilige verkeerssituatie is weerloos tegen een roekeloze bestuurder.242526Er zijn specifieke omstandigheden die binnen een professionele omgevingeen negatieve invloed kunnen hebben op gedrag, en daarmee op de veiligheid.Voorbeelden hiervan zijn hiërarchie, het non-interventie principe eneilandencultuur. Deze factoren kunnen onveilig gedrag in de hand werkenen onderlinge professionele controle op onveilig gedrag hinderen. Met hetnon-interventie principe wordt gedoeld op het fenomeen dat professionalseen onuitgesproken regel hebben dat zij elkaar niet kritisch aanspreken opelkaars gedrag. Professionals zijn immers “often right, rarely wrong, neverin doubt”. In die cultuur past het niet om twijfel over een andere professionaluit te spreken. Alleen de professional die zich zelf laat aanspreken kandeze cultuur doorbreken. Een chirurg kan voorafgaand aan een operatie denegatieve invloed van het non-interventie principe neutraliseren door deleden van het operatieteam als volgt aan te spreken: “als een van jullie openig moment denkt dat er iets gebeurt wat niet veilig is voor de patiënt, danverwacht ik van je dat je mij dat direct en helder vertelt”. Wanneer eenteamlid vervolgens iets ter sprake brengt, gaat de chirurg hier serieus op inen toont hij zijn waardering hiervoor. Elke chirurg weet dat er een drempelis om hem aan te spreken. Vanuit dat perspectief neemt de chirurg die zijnoperatieteam niet aanspoort om hem aan te spreken een bewust risico.Soms is er écht sprake van verwijtbaarheidSoms is er wel degelijk sprake van schuld. Alleen maar focussen op “hetsysteem” is beperkend en kan leiden tot een situatie waarbij niemand zichmeer verantwoordelijk voelt voor het eigen handelen. Het kan een vrijplaatsvoor prutsers creëren. Eind 2009 stellen Wachter en Pronovost in de NewEngland Journal of Medicine dat de industrieën die de zorg geïnspireerdhebben tot het omarmen van het systeemdenken wel degelijk ook ooghebben voor individueel gedrag en zelfs straffend optreden tegen medewerkersdie niet het gewenste gedrag vertonen: “every safe industry has transgressionsthat are firing offences.” Als iemand op het terrein van Pernis een40Hoofdstuk 3 | Achtergrond van het thema patiëntveiligheid