Rapport Patiëntveiligheid, de rol van de bestuurder - Veilige zorg ...

Systeemdenken was nieuw voor de zorg“To Err Is Human” heeft het perspectief van systeemdenken onder deaandacht gebracht van zorgprofessionals en beleidsmakers. Het rapportneemt een helder standpunt in dat de cultuur van “blaming and shaming”niet bijdraagt aan het verbeteren van de patiëntveiligheid. Om het veiliger temaken moet inzicht komen in het systeem om de mensen heen en moet ditsysteem waar mogelijk worden herontworpen om (de gevolgen van) foutenen onveilige situaties te voorkomen. Voor de gezondheidszorg was dezemanier van denken nieuw. Er heerst, zeker in het medische domein, een cultuurwaarbij het maken van fouten als een tekortkoming wordt gezien. Als ereen incident plaatsvindt, is het in de zorg niet ongebruikelijk dat degene dieaan het eind van de keten stond, aan de zogenaamde “sharp end”, de schuldkrijgt van het incident. De verpleegkundige die de verkeerde medicijnentoedient wordt gestraft. De chirurg die het verkeerde been opereert wordtvoor de (tucht)rechter gesleept. Sinds de publicatie van “To Err Is Human” iser een groeiende beweging die stelt dat dit niet alleen onrechtvaardig isjegens de betrokken hulpverleners, maar dat de betrokken organisatieszichzelf hiermee de kans ontnemen om de werkelijke oorzaken te achterhalenen zinvolle maatregelen te nemen om herhaling te voorkomen. In eencultuur waarin fouten automatisch leiden tot het benoemen van schuldigenzou het onmogelijk zijn om als organisatie van fouten te leren. Als hierbinnen een organisatie niet open over kan worden gesproken, wordt eronvoldoende van geleerd en kan dezelfde soort fout herhaaldelijk leiden totmorbiditeit en mortaliteit van patiënten. Met de toenemende zorgvraag tengevolge van vergrijzing en chronische ziekten, het alsmaar complexerworden van de zorgprocessen en de toename van overdrachtsmomentendoor wijzigingen in de werktijden, zal de kans op fouten verder toenemen.“To Err Is Human” pleit ervoor om, waar mogelijk, de systemen opnieuw teontwerpen, zodat de menselijke fout wordt opgevangen of ontdekt voordatdeze tot schade leidt. Het rapport verwijst naar risicodragende industrieënals de petrochemische industrie en de luchtvaart, die al decennialang hetsysteemdenken hebben geïncorporeerd in hun risicomanagement endagelijks handelen. Het melden en systematisch bespreken van fouten en(bijna)ongelukken is hier een wezenlijk element van en behoort tot denormale routine. Mede hierdoor zou het aantal incidenten in deze sectorendrastisch zijn gedaald.Patiëntveiligheid, de rol van de bestuurder 39