Rapport Patiëntveiligheid, de rol van de bestuurder - Veilige zorg ...

opening van de brandstoftank van een benzinemotor. Iemand kan nog steeds eenfout maken door de verkeerde slang te pakken, maar de fout kan niet meer totschade leiden.2122Het Zwitserse Kaas ModelDe auteurs van “To Err Is Human” bouwden voort op eerder werk vanondermeer Charles Perrow, James Reason en Karl Weick. Het werk vanWeick wordt in de volgende subparagraaf behandeld. Charles Perrow had hetongeluk geanalyseerd dat in maart 1979 had plaatsgevonden in de kernreactorThree Mile Island in Pennsylvania. In zijn onderzoek toonde hij aan hoe“systems” bij kunnen dragen aan het ontstaan en het voorkómen vanongevallen. Op basis van zijn onderzoek introduceerde hij de “NormalAccident Theory”, die stelt dat bepaalde organisaties dermate complex en“tighly coupled” zijn, dat kleine incidenten gemakkelijk kunnen uitgroeientot calamiteiten. De Britse psycholoog James Reason heeft meerdere ongevallengeanalyseerd en hieruit gedestilleerd wat de rol was van de betrokkenmensen en wat de rol was van de systemen om deze mensen heen. In zijnboek “Managing the risks of organizational accidents” stelt Reason datveiligheid alleen verbeterd kan worden door gelijktijdig aandacht te bestedenaan de mens, de techniek waarmee de mens moet werken en de organisatiewaarin gewerkt wordt. Reason spreekt over een samenspel van “latentefouten” die het mogelijk maken dat een “actieve fout” leidt tot een incident.Hij ontwikkelde een model om dit in beeld te brengen, het zogenaamde“Zwitserse Kaas Model” (zie figuur 1). Hierbij staan de kaasplakjes symboolvoor de diverse veiligheidsbarrières die doorbroken moeten worden voordater een incident kan ontstaan.23Figuur 1: “Zwitserse Kaas Model” van professor James Reason.38Hoofdstuk 3 | Achtergrond van het thema patiëntveiligheid