Rapport Patiëntveiligheid, de rol van de bestuurder - Veilige zorg ...

1984 groeit het aantal van 14 naar rond de 35 per jaar in 1993. In de jaren 90groeit het aantal tot rond de 80 publicaties per jaar. In maart 2000 wijddehet gezaghebbende tijdschrift British Medical Journal een hele editie aanpatiëntveiligheid. Vanaf 2000 neemt het aantal hits in PubMed ieder jaarfors toe tot meer dan 1150 artikelen per jaar in 2009, meer dan 3 publicatiesper dag. De publicaties bestrijken een brede waaier aan thema’s die gerelateerdzijn aan patiëntveiligheid, zoals indicatoren waarmee veiligheid kanworden gemeten, medisch inhoudelijke onderwerpen (medicatieveiligheid,veiligheid van specifieke apparatuur of behandelingen), patiëntveiligheid inonderwijs en opleidingen, het betrekken van de patiënt bij patiëntveiligheid,open zijn naar patiënten nadat iets mis is gegaan, veiligheidscultuur en hetleren van incidenten.192 Patiëntveiligheid - theoretische achtergrondDe rol van het Systeem – “It’s not bad people, it’s bad systems”Het rapport “To Err Is Human” bracht voor het eerst de omvang van vermijdbareschade in de zorg onder de brede aandacht. Nog belangrijkerechter, is dat het een vernieuwend inzicht gaf in de oorzaken ervan en hetsoort maatregelen waarmee de schade kon worden verminderd. In “To Err IsHuman” wordt gesteld dat het overgrote deel van de medische foutenontstaat door mankementen in gezondheidszorgprocessen (“systemen”) enniet door slechte prestaties of gebrekkige inzet van individuen. “Preventingerrors and improving safety for patients requires a systems approach inorder to modify the conditions that contribute to errors. People working inhealthcare are among the most educated and dedicated workforce in anyindustry. The problem is not bad people; the problem is that the systemneeds to be made safer.” Daarmee was een lans gebroken voor “systeemdenken”in de gezondheidszorg.20Systeemdenken betekent dat processen worden beschouwd als een geheelvan aaneengesloten onderdelen die invloed hebben op elkaar en op deuitkomst van het proces. Menselijke handelingen staan dus niet op zichzelf,maar zijn onderdeel van een systeem. Mensen zullen altijd fouten blijvenmaken en het systeem waarin mensen werken moet idealiter zo ontworpenzijn dat deze fouten niet tot schade kunnen leiden.Een eenvoudig voorbeeld van systeemdenken is het aanpassen van de diametervan de tuit van een dieselslang bij een tankstation, zodat deze niet meer past in dePatiëntveiligheid, de rol van de bestuurder 37