Rapport Patiëntveiligheid, de rol van de bestuurder - Veilige zorg ...
Rapport Patiëntveiligheid, de rol van de bestuurder - Veilige zorg ... Rapport Patiëntveiligheid, de rol van de bestuurder - Veilige zorg ...
ling op de bestaande theorie over procesmatige aansturing. Uit de empirischebevindingen blijkt dat de volgende overkoepelende strategieën voorprocessturing zijn toegepast:- openheid;- veiligheid;- vaart;- inhoud;- aansluiting op professionele waarden:- procesondersteuning.Deze zes overkoepelende strategieën zijn aan elkaar gerelateerd. Iederestrategie leidt tot een risico dat door de volgende strategie wordt bestreden.Openheid waardoor iedereen de kans heeft om inbreng te geven leidt tot eenonveilig gevoel bij de deelnemers waardoor het nodig is om deelnemersvooraf te beschermen tegen de kans dat het proces leidt tot een uitkomst diezij onacceptabel vinden. De voorwaarden voor deze veiligheid brengen echtermet zich mee dat het proces vrijblijvend kan worden. Om dat te voorkomenmoet de bestuurder druk organiseren om vaart in het proces te krijgen en tehouden. Teveel vaart kan echter leiden tot onzinnige uitkomsten. Daarommoet de bestuurder erop letten dat de uitkomst van het proces wel inhoudelijkte verdedigen is. Een puur rationeel proces kan bloedeloos zijn en deprofessionals onvoldoende interesseren. Om professionals intrinsiek temotiveren tot deelname zal het onderwerp moeten aansluiten op hunprofessionele waarde. Tot slot kan van professionals maar een beperktetijdsinvestering worden verwacht en moet er dus goede ondersteuning zijnzodat hun deelname zo min mogelijk ten koste gaat van hun primaire taken.strategie risico remedieInbreng Onveiligheid VeiligheidVeiligheid Vrijblijvendheid DrukDruk Onzinnige uitkomst RatioRatio Bloedeloosheid Intrinsieke motivatieIntrinsieke motivatieTijdsbesteding conflicteert metprimaire takenOndersteuningTabel 5 uit hoofdstuk 9: de gebruikte strategieën, hun risico en de remedie diegebruikt is om hiermee om te gaan.Patiëntveiligheid, de rol van de bestuurder 377
De beschouwing – praktijk sloot aan bij theorieUit de empirische bevindingen is gebleken dat het bestuur van het UMCUtrecht op een effectieve wijze leiding heeft gegeven aan het verbeteren vande patiëntveiligheid. Hierbij moet nogmaals gesteld worden dat het nietmogelijk was om aan te tonen dat de patiëntveiligheid is verbeterd. Wel zijnverschillende vormen van doorwerking geconstateerd, waarvan het aannemelijkis dat deze een positieve invloed hebben op de patiëntveiligheid. Dedoor het bestuur toegepaste strategieën sluiten grotendeels aan bij wat vanuitde theorie was voorspeld. De wijze waarop het bestuur leiding heeft gegevenaan het verbeteren van de patiëntveiligheid voldeed aan de volgende criteria:- het hield rekening met de kenmerken van patiëntveiligheid (beperktezichtbaarheid, ambiguïteit, variëteit en dat het de kern van het professioneelhandelen raakt);- het hield rekening met de met de belemmeringen die het aansturen vanprofessionals en professionele organisaties kent;- het voldeed aan de kenmerken van goede processturing (openheid, veiligheid,vaart en inhoud) en voegde hier twee kenmerken aan toe (aansluitingop professionele waarden en procesondersteuning);- het leidde tot een doorlopend leertraject.Het bestuur stuurde niet alleen procesmatig maar soms ook op macht,standaardisatie of inhoud. Daar waar zij dat deden, was dat ter bevorderingvan de procesmatige interventie. Directief optreden werd gebruikt om deprocessen de kans te geven op gang te komen, hun werk te doen en daadwerkelijkinvloed te hebben op het verbeteren van de patiëntveiligheid. De rolvan de bestuurder was vierledig:- de juiste omstandigheden scheppen waardoor processen kunnen opstarten;- processen bewaken;- uitkomsten van processen beoordelen;- geaccepteerde uitkomsten bekrachtigen en inbedden in de organisatie.De aanbeveling – procesmatige aansturingDit onderzoek suggereert dat een bestuurder leiding kan geven aan hetverbeteren van patiëntveiligheid door middel van procesmatige aansturing.Om dit tot acceptabele en vertrouwenwekkende uitkomsten te doen leiden,moet de aansturing voldoen aan de volgende zes kenmerken:378Samenvatting
- Page 327 and 328: van de medewerkers die een SIRE had
- Page 329 and 330: - Initiatiefnemer is bij voorbaat v
- Page 331 and 332: 3 SamenvattingDit onderzoek richt z
- Page 333 and 334: alleen in de juiste onderlinge verh
- Page 335 and 336: 4 BeschouwingInleidingIn de vorige
- Page 337 and 338: ken die aan onveiligheid bijdroegen
- Page 339 and 340: Nuancering van de rol van processtu
- Page 341 and 342: de uitkomsten van dit onderzoek gen
- Page 343 and 344: • In dit onderzoek is gebleken da
- Page 346 and 347: Appendix AReferentiesSamenvattingSu
- Page 348 and 349: 1. Inleiding1.1 Voorgeschiedenis st
- Page 350 and 351: instellen van een Kerncommissie Pat
- Page 352 and 353: 2.4 UitwerkingEr moet één centraa
- Page 354 and 355: - Patiënten Service/ klachtenburea
- Page 356 and 357: Haar taken zijn:1 Het gevraagd en o
- Page 358 and 359: maatschappij kunnen behouden zonder
- Page 360 and 361: 6 Samenstelling Kerncommissie Pati
- Page 362 and 363: - Billings CE. The NASA Aviation Sa
- Page 364 and 365: - Evans RG, Cardiff K, Sheps S. Hig
- Page 366 and 367: - Linkin DR, Sausman C, Santos L, L
- Page 368 and 369: - Stolper E, van Bokhoven M, Houben
- Page 370 and 371: - Zwart DLM, van Rensen ELJ, Verhei
- Page 372 and 373: 3 Prescriptief- Hoe kunnen de uitko
- Page 374 and 375: en dus veilige, zorg te organiseren
- Page 376 and 377: Elke casus bestond uit een aantal o
- Page 380 and 381: - Inbreng;(alle betrokkenen moeten
- Page 382 and 383: 3 Prescriptive- How can the results
- Page 384 and 385: Side-effects of professionalismThe
- Page 386 and 387: - Root Cause Analysis (RCA), a meth
- Page 388 and 389: ing networks, writing reports) so t
- Page 390 and 391: Dankwoord- Allereerst wil ik mij pr
- Page 392 and 393: - De levenshouding die ertoe geleid
- Page 394 and 395: PublicatielijstPublicaties - boeken
- Page 396: Patiëntveiligheid, de rol van de b
De beschouwing – praktijk sloot aan bij theorieUit <strong>de</strong> empirische bevindingen is gebleken dat het bestuur <strong>van</strong> het UMCUtrecht op een effectieve wijze leiding heeft gegeven aan het verbeteren <strong>van</strong><strong>de</strong> patiëntveiligheid. Hierbij moet nogmaals gesteld wor<strong>de</strong>n dat het nietmogelijk was om aan te tonen dat <strong>de</strong> patiëntveiligheid is verbeterd. Wel zijnverschillen<strong>de</strong> vormen <strong>van</strong> doorwerking geconstateerd, waar<strong>van</strong> het aannemelijkis dat <strong>de</strong>ze een positieve invloed hebben op <strong>de</strong> patiëntveiligheid. Dedoor het bestuur toegepaste strategieën sluiten groten<strong>de</strong>els aan bij wat <strong>van</strong>uit<strong>de</strong> theorie was voorspeld. De wijze waarop het bestuur leiding heeft gegevenaan het verbeteren <strong>van</strong> <strong>de</strong> patiëntveiligheid vol<strong>de</strong>ed aan <strong>de</strong> volgen<strong>de</strong> criteria:- het hield rekening met <strong>de</strong> kenmerken <strong>van</strong> patiëntveiligheid (beperktezichtbaarheid, ambiguïteit, variëteit en dat het <strong>de</strong> kern <strong>van</strong> het professioneelhan<strong>de</strong>len raakt);- het hield rekening met <strong>de</strong> met <strong>de</strong> belemmeringen die het aansturen <strong>van</strong>professionals en professionele organisaties kent;- het vol<strong>de</strong>ed aan <strong>de</strong> kenmerken <strong>van</strong> goe<strong>de</strong> processturing (openheid, veiligheid,vaart en inhoud) en voeg<strong>de</strong> hier twee kenmerken aan toe (aansluitingop professionele waar<strong>de</strong>n en proceson<strong>de</strong>rsteuning);- het leid<strong>de</strong> tot een doorlopend leertraject.Het bestuur stuur<strong>de</strong> niet alleen procesmatig maar soms ook op macht,standaardisatie of inhoud. Daar waar zij dat <strong>de</strong><strong>de</strong>n, was dat ter bevor<strong>de</strong>ring<strong>van</strong> <strong>de</strong> procesmatige interventie. Directief optre<strong>de</strong>n werd gebruikt om <strong>de</strong>processen <strong>de</strong> kans te geven op gang te komen, hun werk te doen en daadwerkelijkinvloed te hebben op het verbeteren <strong>van</strong> <strong>de</strong> patiëntveiligheid. De <strong>rol</strong><strong>van</strong> <strong>de</strong> bestuur<strong>de</strong>r was vierledig:- <strong>de</strong> juiste omstandighe<strong>de</strong>n scheppen waardoor processen kunnen opstarten;- processen bewaken;- uitkomsten <strong>van</strong> processen beoor<strong>de</strong>len;- geaccepteer<strong>de</strong> uitkomsten bekrachtigen en inbed<strong>de</strong>n in <strong>de</strong> organisatie.De aanbeveling – procesmatige aansturingDit on<strong>de</strong>rzoek suggereert dat een bestuur<strong>de</strong>r leiding kan geven aan hetverbeteren <strong>van</strong> patiëntveiligheid door mid<strong>de</strong>l <strong>van</strong> procesmatige aansturing.Om dit tot acceptabele en vertrouwenwekken<strong>de</strong> uitkomsten te doen lei<strong>de</strong>n,moet <strong>de</strong> aansturing voldoen aan <strong>de</strong> volgen<strong>de</strong> zes kenmerken:378Samenvatting
Change language