Rapport Patiëntveiligheid, de rol van de bestuurder - Veilige zorg ...
Rapport Patiëntveiligheid, de rol van de bestuurder - Veilige zorg ... Rapport Patiëntveiligheid, de rol van de bestuurder - Veilige zorg ...
ling op de bestaande theorie over procesmatige aansturing. Uit de empirischebevindingen blijkt dat de volgende overkoepelende strategieën voorprocessturing zijn toegepast:- openheid;- veiligheid;- vaart;- inhoud;- aansluiting op professionele waarden:- procesondersteuning.Deze zes overkoepelende strategieën zijn aan elkaar gerelateerd. Iederestrategie leidt tot een risico dat door de volgende strategie wordt bestreden.Openheid waardoor iedereen de kans heeft om inbreng te geven leidt tot eenonveilig gevoel bij de deelnemers waardoor het nodig is om deelnemersvooraf te beschermen tegen de kans dat het proces leidt tot een uitkomst diezij onacceptabel vinden. De voorwaarden voor deze veiligheid brengen echtermet zich mee dat het proces vrijblijvend kan worden. Om dat te voorkomenmoet de bestuurder druk organiseren om vaart in het proces te krijgen en tehouden. Teveel vaart kan echter leiden tot onzinnige uitkomsten. Daarommoet de bestuurder erop letten dat de uitkomst van het proces wel inhoudelijkte verdedigen is. Een puur rationeel proces kan bloedeloos zijn en deprofessionals onvoldoende interesseren. Om professionals intrinsiek temotiveren tot deelname zal het onderwerp moeten aansluiten op hunprofessionele waarde. Tot slot kan van professionals maar een beperktetijdsinvestering worden verwacht en moet er dus goede ondersteuning zijnzodat hun deelname zo min mogelijk ten koste gaat van hun primaire taken.strategie risico remedieInbreng Onveiligheid VeiligheidVeiligheid Vrijblijvendheid DrukDruk Onzinnige uitkomst RatioRatio Bloedeloosheid Intrinsieke motivatieIntrinsieke motivatieTijdsbesteding conflicteert metprimaire takenOndersteuningTabel 5 uit hoofdstuk 9: de gebruikte strategieën, hun risico en de remedie diegebruikt is om hiermee om te gaan.Patiëntveiligheid, de rol van de bestuurder 377
De beschouwing – praktijk sloot aan bij theorieUit de empirische bevindingen is gebleken dat het bestuur van het UMCUtrecht op een effectieve wijze leiding heeft gegeven aan het verbeteren vande patiëntveiligheid. Hierbij moet nogmaals gesteld worden dat het nietmogelijk was om aan te tonen dat de patiëntveiligheid is verbeterd. Wel zijnverschillende vormen van doorwerking geconstateerd, waarvan het aannemelijkis dat deze een positieve invloed hebben op de patiëntveiligheid. Dedoor het bestuur toegepaste strategieën sluiten grotendeels aan bij wat vanuitde theorie was voorspeld. De wijze waarop het bestuur leiding heeft gegevenaan het verbeteren van de patiëntveiligheid voldeed aan de volgende criteria:- het hield rekening met de kenmerken van patiëntveiligheid (beperktezichtbaarheid, ambiguïteit, variëteit en dat het de kern van het professioneelhandelen raakt);- het hield rekening met de met de belemmeringen die het aansturen vanprofessionals en professionele organisaties kent;- het voldeed aan de kenmerken van goede processturing (openheid, veiligheid,vaart en inhoud) en voegde hier twee kenmerken aan toe (aansluitingop professionele waarden en procesondersteuning);- het leidde tot een doorlopend leertraject.Het bestuur stuurde niet alleen procesmatig maar soms ook op macht,standaardisatie of inhoud. Daar waar zij dat deden, was dat ter bevorderingvan de procesmatige interventie. Directief optreden werd gebruikt om deprocessen de kans te geven op gang te komen, hun werk te doen en daadwerkelijkinvloed te hebben op het verbeteren van de patiëntveiligheid. De rolvan de bestuurder was vierledig:- de juiste omstandigheden scheppen waardoor processen kunnen opstarten;- processen bewaken;- uitkomsten van processen beoordelen;- geaccepteerde uitkomsten bekrachtigen en inbedden in de organisatie.De aanbeveling – procesmatige aansturingDit onderzoek suggereert dat een bestuurder leiding kan geven aan hetverbeteren van patiëntveiligheid door middel van procesmatige aansturing.Om dit tot acceptabele en vertrouwenwekkende uitkomsten te doen leiden,moet de aansturing voldoen aan de volgende zes kenmerken:378Samenvatting
- Page 327 and 328: van de medewerkers die een SIRE had
- Page 329 and 330: - Initiatiefnemer is bij voorbaat v
- Page 331 and 332: 3 SamenvattingDit onderzoek richt z
- Page 333 and 334: alleen in de juiste onderlinge verh
- Page 335 and 336: 4 BeschouwingInleidingIn de vorige
- Page 337 and 338: ken die aan onveiligheid bijdroegen
- Page 339 and 340: Nuancering van de rol van processtu
- Page 341 and 342: de uitkomsten van dit onderzoek gen
- Page 343 and 344: • In dit onderzoek is gebleken da
- Page 346 and 347: Appendix AReferentiesSamenvattingSu
- Page 348 and 349: 1. Inleiding1.1 Voorgeschiedenis st
- Page 350 and 351: instellen van een Kerncommissie Pat
- Page 352 and 353: 2.4 UitwerkingEr moet één centraa
- Page 354 and 355: - Patiënten Service/ klachtenburea
- Page 356 and 357: Haar taken zijn:1 Het gevraagd en o
- Page 358 and 359: maatschappij kunnen behouden zonder
- Page 360 and 361: 6 Samenstelling Kerncommissie Pati
- Page 362 and 363: - Billings CE. The NASA Aviation Sa
- Page 364 and 365: - Evans RG, Cardiff K, Sheps S. Hig
- Page 366 and 367: - Linkin DR, Sausman C, Santos L, L
- Page 368 and 369: - Stolper E, van Bokhoven M, Houben
- Page 370 and 371: - Zwart DLM, van Rensen ELJ, Verhei
- Page 372 and 373: 3 Prescriptief- Hoe kunnen de uitko
- Page 374 and 375: en dus veilige, zorg te organiseren
- Page 376 and 377: Elke casus bestond uit een aantal o
- Page 380 and 381: - Inbreng;(alle betrokkenen moeten
- Page 382 and 383: 3 Prescriptive- How can the results
- Page 384 and 385: Side-effects of professionalismThe
- Page 386 and 387: - Root Cause Analysis (RCA), a meth
- Page 388 and 389: ing networks, writing reports) so t
- Page 390 and 391: Dankwoord- Allereerst wil ik mij pr
- Page 392 and 393: - De levenshouding die ertoe geleid
- Page 394 and 395: PublicatielijstPublicaties - boeken
- Page 396: Patiëntveiligheid, de rol van de b
ling op <strong>de</strong> bestaan<strong>de</strong> theorie over procesmatige aansturing. Uit <strong>de</strong> empirischebevindingen blijkt dat <strong>de</strong> volgen<strong>de</strong> overkoepelen<strong>de</strong> strategieën voorprocessturing zijn toegepast:- openheid;- veiligheid;- vaart;- inhoud;- aansluiting op professionele waar<strong>de</strong>n:- proceson<strong>de</strong>rsteuning.Deze zes overkoepelen<strong>de</strong> strategieën zijn aan elkaar gerelateerd. Ie<strong>de</strong>restrategie leidt tot een risico dat door <strong>de</strong> volgen<strong>de</strong> strategie wordt bestre<strong>de</strong>n.Openheid waardoor ie<strong>de</strong>reen <strong>de</strong> kans heeft om inbreng te geven leidt tot eenonveilig gevoel bij <strong>de</strong> <strong>de</strong>elnemers waardoor het nodig is om <strong>de</strong>elnemersvooraf te beschermen tegen <strong>de</strong> kans dat het proces leidt tot een uitkomst diezij onacceptabel vin<strong>de</strong>n. De voorwaar<strong>de</strong>n voor <strong>de</strong>ze veiligheid brengen echtermet zich mee dat het proces vrijblijvend kan wor<strong>de</strong>n. Om dat te voorkomenmoet <strong>de</strong> bestuur<strong>de</strong>r druk organiseren om vaart in het proces te krijgen en tehou<strong>de</strong>n. Teveel vaart kan echter lei<strong>de</strong>n tot onzinnige uitkomsten. Daarommoet <strong>de</strong> bestuur<strong>de</strong>r erop letten dat <strong>de</strong> uitkomst <strong>van</strong> het proces wel inhou<strong>de</strong>lijkte ver<strong>de</strong>digen is. Een puur rationeel proces kan bloe<strong>de</strong>loos zijn en <strong>de</strong>professionals onvoldoen<strong>de</strong> interesseren. Om professionals intrinsiek temotiveren tot <strong>de</strong>elname zal het on<strong>de</strong>rwerp moeten aansluiten op hunprofessionele waar<strong>de</strong>. Tot slot kan <strong>van</strong> professionals maar een beperktetijdsinvestering wor<strong>de</strong>n verwacht en moet er dus goe<strong>de</strong> on<strong>de</strong>rsteuning zijnzodat hun <strong>de</strong>elname zo min mogelijk ten koste gaat <strong>van</strong> hun primaire taken.strategie risico remedieInbreng Onveiligheid VeiligheidVeiligheid Vrijblijvendheid DrukDruk Onzinnige uitkomst RatioRatio Bloe<strong>de</strong>loosheid Intrinsieke motivatieIntrinsieke motivatieTijdsbesteding conflicteert metprimaire takenOn<strong>de</strong>rsteuningTabel 5 uit hoofdstuk 9: <strong>de</strong> gebruikte strategieën, hun risico en <strong>de</strong> remedie diegebruikt is om hiermee om te gaan.Patiëntveiligheid, <strong>de</strong> <strong>rol</strong> <strong>van</strong> <strong>de</strong> bestuur<strong>de</strong>r 377
Change language