Rapport PatiÃ«ntveiligheid, de rol van de bestuurder - Veilige zorg ...

More documents

Recommendations

Info

- Stolper E, van Bokhoven M, Houben P, Van Royen P, van de Wiel M, van der Weijden T,Dinant GJ. The diagnostic role of gut feelings in general practice. A focus group study ofthe concept and its determinants. BMC Fam Pract. 2009 Feb 18;10:17.- Stolker E. Gut Feelings in General Practice. Maastricht: Universitaire Press Maastricht;2010.- Swanborn PG. Case-study’s: Wat, wanneer en hoe? Amsterdam: Boom; 2000.- Tierney WM, McKinley ED. When the physician-researcher gets cancer: understandingcancer, its treatment, and quality of life from the patient’s perspective. Med Care.2002;40(6 Suppl):III20-7.- Twentsche Courant Tubantia. 9 februari 2007.- UMC Utrecht, TU Eindhoven, MAASTRO clinics. SAFER. Scenario Analyse van Faalwijzen,Effecten en Risico’s. Instructie DVD en werkboek. Utrecht; 2006.- UMC Utrecht. Kwaliteitsbeleid en patiëntveiligheid in het UMC Utrecht. Advies van deKerncommissie Patiëntveiligheid. UMC Utrecht; 2003.- UMC Utrecht. MIP jaarverslag 2003. UMC Utrecht; 2004.- UMC Utrecht. Patiënttevredenheid verantwoorden. [Intern document]. UMC Utrecht; Mei2006.- van Tilburg CM, Leistikow IP, Rademaker CM, Bierings MB, van Dijk AT. Health CareFailure Mode and Effect Analysis: a useful proactive risk analysis in a pediatric oncologyward. Qual Saf Health Care. 2006;15(1):58-63.- Vaughn D. The Challenger Launch Decision: Risky Technology, Culture, and Deviance atNASA. Chicago, IL: University of Chicago Press; 1996.- Veiligheidskrant. Kijk met de ogen van een patiënt naar de manier van werken. VMSveiligheidsprogramma; mei 2010.- Vesseur J. Brief d.d. 6 oktober 2009 aan de voorzitter van de Raad van Bestuur van hetScheper Ziekenhuis te Emmen. Kenmerk 09-197464/JV/mv. Inspectie voor deGezondheidszorg; 2009.- Vesseur J, Wal G van der. Inspectie geeft spijkerharde garanties. Medisch Contact. 2007;62(5):184-186.- Vincent C, Neale G, Woloshynowych M. Adverse events in British hospitals: preliminaryretrospective record review. BMJ. 2001;322(7285):517-9.- Vincent C, Taylor-Adams S, Chapman EJ, Hewett D, Prior S, Strange P, Tizzard A. How toinvestigate and analyse clinical incidents: clinical risk unit and association of litigation andrisk management protocol. BMJ. 2000;320(7237):777-81.- Vincent C, Young M, Phillips A. Why do people sue doctors? A study of patients andrelatives taking legal action. Lancet. 1994;343(8913):1609-13.- VMS veiligheidsprogramma. Vroege herkenning en behandeling van de vitaal bedreigdepatiënt. November 2008.- Volpp KG, Grande D. Residents’ suggestions for reducing errors in teaching hospitals.N Engl J Med. 2003;348(9):851-5.Patiëntveiligheid, de rol van de bestuurder 367
- VVAA. Arts en Auto. September 2006.- Wachter RM, Pronovost PJ. Balancing “no blame” with accountability in patient safety.N Engl J Med. 2009;361(14):1401-6.- Wachter RM. Patient safety at ten: unmistakable progress, troubling gaps. Health Affairs.2010;29(1):165-73.- Wagner C, van der Wal G. Voor een goed begrip. Bevordering patiëntveiligheid vraagt omheldere definities. Medisch Contact. 2005;60(47):1888-91.- Wallace LM, Spurgeon P, Adams S, Earll L, Bayley J. Survey evaluation of the NationalPatient Safety Agency’s root cause analysis training programme in England and Wales:knowledge, beliefs and reported practices. Qual Saf Health Care. 2009;18:288-291.- Walshe K. Adverse events in health care: issues in measurement. Qual Health Care2000;9:47-52.- Weick KE, Sutcliffe KM. Managing the unexpected: assuring high performance in an age ofcomplexity. San Francisco, CA: Jossey-Bass; 2001.- Weingart SN, Ross McL, Wilson R, Gibberd RW, Harrison B. Epidemiology of medicalerror. BMJ. 2000;320(7237):774-7.- Wetenschappelijke Raad voor het Regeringsbeleid. Onzekere Veiligheid.Verantwoordelijkheden rond fysieke veiligheid. Amsterdam University Press; 2008.- Wilson RM, Runciman WB, Gibber RW, Harrison BT, Newby L, Hamliton JD. The qualityin Australian health care study. Med J Aust. 1995;163:458-71.- Winters BD, Pham JC, Hunt EA, Guallar E, Berenholtz S, Pronovost PJ. Rapid responsesystems: a systematic review. Crit Care Med. 2007;35(5):1238-43.- Witman Y. De medicus maatgevend. Over leiderschap en habitus. Assen: Van Gorkum; 2007.- World Health Organization. [cited on 2009 August 27]. Available from:www.who.int/patientsafety/en- World Health Organization. Health research methodologie. A guide for training in researchmethods. 2nd edition. Manila; 2001.- Wu AW, Folkman S, McPhee SJ, Lo B. Do house officers learn from their mistakes? JAMA.1991;265(16):2089-94.- Yin RK. Case study research: design and methods. Thousand Oaks: Sage Publications; 1994.- Zegers M, de Bruijne MC, Wagner C, Hoonhout LH, Waaijman R, Smits M, et al. Adverseevents and potentially preventable deaths in Dutch hospitals: results of a retrospectivepatient record review study. Qual Saf Health Care. 2009;18(4):297-302.- Zegers M, Hoonhout LH, de Bruijne MC, Wagner C, Timmermans D, Christiaans I, Wal Gvan der. Pilot studie Patiëntveiligheid in Nederland. Deelrapport: Evaluatie retrospectiefdossieronderzoek. Utrecht/Amsterdam: NIVEL/EMGO Instituut; 2005.- ZonMw subsidie. Een Nederlandstalige Healthcare Failure Mode and Effect Analysis. NODnummer: OND1318153.368Referenties
Page 2:
Patiëntveiligheid, de rol van de b
Page 5 and 6:
Dit proefschrift is goedgekeurd doo
Page 7 and 8:
InhoudsopgaveHoofdstuk 1 - Inleidin
Page 10 and 11:
1Hoofdstuk 1Inleiding
Page 12 and 13:
3 Aandacht verschuift richting vera
Page 14 and 15:
in een zorgproces dat juist als doe
Page 16 and 17:
In hoofdstuk 4 wordt toegelicht wat
Page 18:
Page 21 and 22:
1 INLEIDINGVolgend op het besluit i
Page 23 and 24:
Het UMC Utrecht heeft een driekoppi
Page 25 and 26:
1baar in het tweejaarlijkse Medewer
Page 27 and 28:
- de invoering van Systematische In
Page 29 and 30:
etreffende afdelingen is gegaan om
Page 31 and 32:
leerd. Op basis daarvan wordt een u
Page 34 and 35:
3Hoofdstuk 3Achtergrond van hetthem
Page 36 and 37:
To Err Is Human - startschot voor w
Page 38 and 39:
1984 groeit het aantal van 14 naar
Page 40 and 41:
Systeemdenken was nieuw voor de zor
Page 42 and 43:
sigaret staat te roken, wordt hij o
Page 44 and 45:
werken. Oftewel: wie weet het beter
Page 46 and 47:
de aanbevelingen was het invoeren v
Page 48 and 49:
Study en de daaropvolgende Adverse
Page 50 and 51:
De NTA 8009 was tevens bedoeld als
Page 52 and 53:
In 2008 is het project “VMS Zorg
Page 54 and 55:
In het volgende twee hoofdstukken w
Page 56 and 57:
16 | Act on Patient Safety in the D
Page 58:
Page 61 and 62:
1 INTRODUCTIEInleidingIn dit hoofds
Page 63 and 64:
1234Definitie “patiëntveiligheid
Page 65 and 66:
patiënt of zijn status te zien. Di
Page 67 and 68:
het nog beter geweest als ook de sy
Page 69 and 70:
gevolg relatie is vaak niet duideli
Page 71 and 72:
10krijgen vanwege de wijze waarop d
Page 73 and 74:
3 kenmerk patiëntveiligheid: ambig
Page 75 and 76:
1314that bad people cause bad error
Page 77 and 78:
art” onderzoeksmethode naar vermi
Page 79 and 80:
24die de ziekte van Creutzfeld Jaco
Page 81 and 82:
aanrichten aan patiënten en de org
Page 83 and 84:
32leiden), de brandveiligheid, de l
Page 85 and 86:
ehoefte aan efficiencywinst, maar k
Page 87 and 88:
Functie Ja NeeMedisch specialist 85
Page 89 and 90:
38ziekenhuis/de arts/de verpleegkun
Page 91 and 92:
opleider verstoten wordt. Alleen de
Page 93 and 94:
43de talloze oorzaken waarom een pa
Page 95:
- enorme variëteit;- variëteit va
Page 98 and 99:
- grote variëteit;- het raakt de k
Page 100 and 101:
19 | Zegers M, Hoonhout LH, de Brui
Page 102:
Page 105 and 106:
1 patiëntveiligheid, PROFESSIONALS
Page 107 and 108:
23De Nederlandse gezondheidszorg be
Page 109 and 110:
6789het stellen van de juiste diagn
Page 111 and 112:
12… maakt aansturing noodzakelijk
Page 113 and 114:
151617, 18Professionele habitat…
Page 115 and 116:
3 “KWALITEIT VAN ZORG” ALS VOOR
Page 117 and 118:
252627- effectief zijn;- efficiënt
Page 119 and 120:
2829Kwaliteit wordt bepaald vanuit
Page 121 and 122:
overtuiging: De patiënt kan het va
Page 123 and 124:
31noodzaak tot kostenbeheersing. In
Page 125 and 126:
32Tabel 2: Ongestructureerde proble
Page 127 and 128:
37kan echter op een andere plek onw
Page 129 and 130:
Projectmatige sturing leidt bij ong
Page 131 and 132:
nals. Er is binnen deze samenwerkin
Page 133 and 134:
aansturingsvormen maken het de orga
Page 135 and 136:
Tabel 3: Het toepassen van sturings
Page 137 and 138:
5657InhoudEen risico van bovenstaan
Page 139 and 140:
Zowel inhoudelijke, hiërarchische
Page 141 and 142:
met de belemmeringen die het aanstu
Page 143 and 144:
19 | Bruijn H de. Managers en profe
Page 146 and 147:
6Hoofdstuk 6MeldingscommissieIncide
Page 148 and 149:
De werkwijze van de MIP verschilt t
Page 150 and 151:
ander zegt: “maar dat wás helema
Page 152 and 153:
echter niet haalbaar. Wanneer een m
Page 154 and 155:
alle parkeerplaatsen voor medewerke
Page 156 and 157:
aan de MIP de melder ontslaat van v
Page 158 and 159:
ingevoerd waardoor een ander niet e
Page 160 and 161:
woorden. De leidinggevenden hebben
Page 162 and 163:
eerste melder de correspondentie va
Page 164 and 165:
domeinnamen met het woord “patië
Page 166 and 167:
had ongeveer 60 afdelingen en het z
Page 168 and 169:
veilig meldsysteem geen afbreuk doe
Page 170 and 171:
het functioneren van de MIP en daar
Page 172 and 173:
meldingen door artsen toenam. Een a
Page 174 and 175:
Vragenlijst zette aan tot denkenVoo
Page 176 and 177:
Bemensing en herkenbaarheid MIPMIP
Page 178 and 179:
Begrippenkader kerncommissie:Veilig
Page 180 and 181:
het bestraffen van de betrokken med
Page 182 and 183:
Tabel 3: Gebruikte strategieën om
Page 184 and 185:
Belemmerende factorenAls voorbeeldf
Page 186 and 187:
van de MIP commissie aan het woord
Page 188 and 189:
leiding vrijheidsgraden waardoor de
Page 190 and 191:
Gevoel van urgentie op niveau melde
Page 192 and 193:
edelijk termijn tot een uitkomst te
Page 194 and 195:
Noten bij hoofdstuk 61 | UMC Utrech
Page 196:
Page 199 and 200:
1 INLEIDINGToelichting hoofdstukIn
Page 201 and 202:
kunnen leiden tot schade. Ook kunne
Page 203 and 204:
eigen handelen en heeft dit niet in
Page 205 and 206:
patiënt gaf zelf niet aan dat dit
Page 207 and 208:
groep om bacteriële infecties te v
Page 209 and 210:
3 DE IMPLEMENTATIE VAN SIREDe imple
Page 211 and 212:
medisch specialist, 7 verpleegkundi
Page 213 and 214:
dat ze de centrale ondersteuning er
Page 215 and 216:
2 Informatie ordenenDe onderzoeker
Page 217 and 218:
Het omgaan met de aanbevelingenHet
Page 219 and 220:
Bestuur kon professionals niet dwin
Page 221 and 222:
In april 2007 kwam de eerste editie
Page 223 and 224:
esloot dat zij zouden adviseren om
Page 225 and 226:
vonden. De meeste medewerkers gaven
Page 227 and 228:
Structuur rapportage gaf ruimte voo
Page 229 and 230:
De aandacht voor incidentanalyse is
Page 231 and 232:
Belemmerende factorenDe methode wor
Page 233 and 234:
Elk deeltraject kende een eigen pro
Page 235 and 236:
Kerncommissie, de MIP, de SIRE onde
Page 237 and 238:
Deelname was veiligBescherming van
Page 239 and 240:
prikkelend voor de deelnemers en ve
Page 241 and 242:
Noten bij hoofdstuk 71 | Bagian JP,
Page 244 and 245:
8Hoofdstuk 8Scenario Analyse vanFaa
Page 246 and 247:
Bij de ontwikkeling van het project
Page 248 and 249:
2 WAAROM HET INGEWIKKELD ISInleidin
Page 250 and 251:
apport krijgt kan zich verplicht vo
Page 252 and 253:
of dat ze onhaalbaar zijn (bijvoorb
Page 254 and 255:
werk zo goed mogelijk doen maar er
Page 256 and 257:
eigen professie onder controle kunn
Page 258 and 259:
ief”, het officiële document waa
Page 260 and 261:
de uitvoerbaarheid van een SAFER. B
Page 262 and 263:
Vooraf werd erkend dat het effect v
Page 264 and 265:
4 DE DOORWERKING VAN SAFERDe uitvoe
Page 266 and 267:
professionals die dagelijks te make
Page 268 and 269:
weerstanden tegen SAFER en de forse
Page 270 and 271:
Het groepsproces voorkwam dat er te
Page 272 and 273:
fessionals van verschillende discip
Page 274 and 275:
Tijdens de evaluatie bleek dat het
Page 276 and 277:
Tabel 1: Gebruikte strategieën om
Page 278 and 279:
Invoering vond plaats in deeltrajec
Page 280 and 281:
SAFER teamleden werden gestimuleerd
Page 282 and 283:
Besluitvorming tijdens deelprocesse
Page 284 and 285:
de Raad van Bestuur. Doordat SAFER
Page 286 and 287:
desondanks tot uitkomsten te komen
Page 288 and 289:
teveel naar zijn eigen hand zou zet
Page 290:
Noten bij hoofdstuk 81 | DeRosier J
Page 293 and 294:
1 DE STRATEGIEËN DIE BIJ DE DRIE C
Page 295 and 296:
om de ambiguïteit of de variëteit
Page 297 and 298:
Tabel 1: Voorbeelden van de wijze w
Page 299 and 300:
Tabel 3: Theoretische noties met be
Page 301 and 302:
MIP SIRE SAFERVrijwilligheid vandee
Page 303 and 304:
MIP SIRE SAFERDe verplichting totde
Page 305 and 306:
MIP SIRE SAFERRuimte voorverschille
Page 307 and 308:
Tabel 4: Empirische bevindingen die
Page 309 and 310:
van het proces wel inhoudelijk te v
Page 311 and 312:
Zo konden de professionals zich erv
Page 313 and 314:
Inbreng van professionals leidde to
Page 315 and 316:
werd bedreigd. Het moest voor manag
Page 317 and 318: - De deelnemers hadden een exit-opt
Page 319 and 320: nemen of dat er een beslissing werd
Page 321 and 322: sten af te ronden, omdat dit van he
Page 323 and 324: meerdere strategieën genoemd die w
Page 325 and 326: etrekking tot patiëntveiligheid, v
Page 327 and 328: van de medewerkers die een SIRE had
Page 329 and 330: - Initiatiefnemer is bij voorbaat v
Page 331 and 332: 3 SamenvattingDit onderzoek richt z
Page 333 and 334: alleen in de juiste onderlinge verh
Page 335 and 336: 4 BeschouwingInleidingIn de vorige
Page 337 and 338: ken die aan onveiligheid bijdroegen
Page 339 and 340: Nuancering van de rol van processtu
Page 341 and 342: de uitkomsten van dit onderzoek gen
Page 343 and 344: • In dit onderzoek is gebleken da
Page 346 and 347: Appendix AReferentiesSamenvattingSu
Page 348 and 349: 1. Inleiding1.1 Voorgeschiedenis st
Page 350 and 351: instellen van een Kerncommissie Pat
Page 352 and 353: 2.4 UitwerkingEr moet één centraa
Page 354 and 355: - Patiënten Service/ klachtenburea
Page 356 and 357: Haar taken zijn:1 Het gevraagd en o
Page 358 and 359: maatschappij kunnen behouden zonder
Page 360 and 361: 6 Samenstelling Kerncommissie Pati
Page 362 and 363: - Billings CE. The NASA Aviation Sa
Page 364 and 365: - Evans RG, Cardiff K, Sheps S. Hig
Page 366 and 367: - Linkin DR, Sausman C, Santos L, L
Page 370 and 371: - Zwart DLM, van Rensen ELJ, Verhei
Page 372 and 373: 3 Prescriptief- Hoe kunnen de uitko
Page 374 and 375: en dus veilige, zorg te organiseren
Page 376 and 377: Elke casus bestond uit een aantal o
Page 378 and 379: ling op de bestaande theorie over p
Page 380 and 381: - Inbreng;(alle betrokkenen moeten
Page 382 and 383: 3 Prescriptive- How can the results
Page 384 and 385: Side-effects of professionalismThe
Page 386 and 387: - Root Cause Analysis (RCA), a meth
Page 388 and 389: ing networks, writing reports) so t
Page 390 and 391: Dankwoord- Allereerst wil ik mij pr
Page 392 and 393: - De levenshouding die ertoe geleid
Page 394 and 395: PublicatielijstPublicaties - boeken
Page 396: Patiëntveiligheid, de rol van de b
show all

Rapport PatiÃ«ntveiligheid, de rol van de bestuurder - Veilige zorg ...

You also want an ePaper? Increase the reach of your titles

Delete template?

Save as template?