Rapport Patiëntveiligheid, de rol van de bestuurder - Veilige zorg ...
Rapport Patiëntveiligheid, de rol van de bestuurder - Veilige zorg ... Rapport Patiëntveiligheid, de rol van de bestuurder - Veilige zorg ...
- Linkin DR, Sausman C, Santos L, Lyons C, Fox C, Aumiller L, et al. Applicability ofHealthcare Failure Mode and Effects Analysis to healthcare epidemiology: Evaluation of thesterilization and use of surgical instruments. Clin Infect Dis. 2005;41(7):1014-9.- Marx D. Whack-a-Mole: The Price We Pay For Expecting Perfection. Dallas: By Your SideStudio; 2009.- McFadden KL, Stock GN, Gowen CR 3rd. Exploring strategies for reducing hospital errors.J Healthc Manag. 2006;51(2):123-35.- Meer E van der. Onderzoek naar de kwaliteit van zorg binnen de RIBW H&M met betrekkingtot de onderwerpen bejegening, vrijetijdsbesteding, medezeggenschap encliëntvertrouwenspersoon. Universiteit Maastricht; 2007.- Ministerie van Verkeer en Waterstaat. Flinke daling aantal verkeersdoden in 2004.Nieuwsbericht. 27-04-2005.- Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. Beleidsdocument veilig melden.Convenant, 1 februari 2007. [cited 2010 January 27] Available from:www.minvws.nl/Convenanten/cz/2007/beleidsdocument-veilig-melden.asp- Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. Brief van het ministerie van VWS aande Nederlandse Vereniging voor Ziekenhuizen. Den Haag; 15 mei 2009.- Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. Voortgangsbrief kwaliteit van zorg.Brief van minister Klink en staatssecretaris Bussemaker van Volksgezondheid, Welzijn enSport aan de Voorzitter van de Tweede Kamer. Bijlage 1. 24 juni 2009.- Molendijk A, Borst K, Dolder van R. Vergissen in menselijk. Medisch Contact.2003;43:1658-61.- National Patient Safety Agency. [cited on 2009 August 27]. Available from:www.npsa.nhs.uk- National Steering Committee on Patient Safety. Building a safer system: a national integratedstrategy for improving patient safety in Canadian health care. Canada; 2002.- Nederlands Normalisatie Instituut. Nederland Technische Afspraak (NTA) 8009-2007.Delft; 2007.- NRC Handelsblad. OM opent onderzoek naar neuroloog. 17 januari 2009.- Nuland SB. The doctors’ plague: germs, childbed fever, and the strange story of IgnácSemmelweis. New York: W.W. Norton; 2003.- NVZ, OMS, LEVV, V&VN, NFU. Veiligheidsprogramma. Voorkom schade, werk veilig. 12 juni2007.- Onderzoekscommissie incident WKZ kinderhartcentrum o.l.v. prof. dr. H. Büller. Utrecht;5 april 2001.- Onderzoeksraad voor Veiligheid. Een onvolledig bestuurlijk proces: hartchirurgie in UMC StRadboud Onderzoek naar aanleiding van berichtgeving op 28 september 2005 over te hogemortaliteit. Den Haag: Onderzoeksraad; april 2008.- Ouchi WG. Clans, markets and bureaucraties. Administration Science Quarterly.1980;22(1):129-41.Patiëntveiligheid, de rol van de bestuurder 365
- Perrow, C. Normal Accidents. New York: Basic Books; 1984.- Pierluissi E, Fischer MA, Campbell AR, Landefeld CS. Discussion of medical errors inmorbidity and mortality conferences. JAMA. 2003;290(21):2838-42.- Quay E. de. Ouder cruciaal voor chronisch ziek kind. Medisch Contact. 2009;64:1524-7.- Raad voor de Volksgezondheid en Zorg. Governance en kwaliteit van zorg. Den Haag; 2009.- Ranji SR, Auerbach AD, Hurd CJ, O’Rourke K, Shojania KG. Effects of rapid responsesystems on clinical outcomes: systematic review and meta-analysis. J Hosp Med.2007;2(6):422-32.- Reason J. Human error: models and management. BMJ 2000;320:768–70.- Reason J. Managing the risks of organizational accidents. Aldershot: Ashgate; 1997.- Rosenthal U, Hart P. ’t, Het één en ander: Case-contaminatie en andere methodologischecomplicaties in beleidswetenschappelijk onderzoek. Beleidswetenschappen. 1994(2):141-63.- Starren H., directeur van de Baak Managementcentrum VNO-NCW tijdens de RijnlandConferentie van 12 april 2005 in Driebergen. Uit: Weggeman M. Leidinggeven aanprofessionals? Niet doen! Schiedam: Scriptum; 2007.- Schäfer W, Kroneman M, Boerma W, van den Berg M, Westert G, Devillé W, van GinnekenE. The Netherlands: Health system review. Health Systems in Transition. 2010; 12(1).- Schellekens WMLCM, Molendijk A. Patiëntveiligheidsbeleid werpt vruchten af: campagnesin VS redden duizenden levens. Medisch Contact. 2007;62(15):650-2.- Schiøler T, Lipczak H, Pedersen BL, Mogensen TS, Bech KB, Stockmarr A, et al. Incidenceof adverse events in hospitals. A retrospective study of medical records. Ugeskr Laeger.2001;163(39):5370-8.- Seiden SC, Barach P. Wrong-side/wrong-site, wrong-procedure, and wrong-patient adverseevents: Are they preventable? Arch Surg. 2006;141(9):931-9.- Shem S. House of God. New York: Dell; 1978.- Shulman R, Singer M, Goldstone J, Bellingan G. Medication errors: a prospective cohortstudy of hand-written and computerized physician order entry in the ICU. Crit Care.2005;9:R516–21.- Slessor SR, Crandall JB, Nielsen GA. Case study: getting boards on board at AllenMemorial Hospital, Iowa Health System. Jt Comm J Qual Patient Saf. 2008;34(4):221-7.- Sneller Beter. Hier werk je veilig, of je werkt hier niet. Sneller Beter – De veiligheid in zorg.November 2004.- Spath PL. Patient Safety Improvement Guidebook. Forest Grove, OR: Brown-Spath &Associates; 2000.- Spear SJ. Learning to lead at Toyota. HBR. May 2004.- Stake RE. The art of case study research. Thousand Oaks: Sage Publications; 1995.- Stalhandske E, Bagian JP, Gosbee J. Department of Veterans Affairs patient safetyprogram. Am J Infect Control. 2002;30(5):296-302.366Referenties
- Page 315 and 316: werd bedreigd. Het moest voor manag
- Page 317 and 318: - De deelnemers hadden een exit-opt
- Page 319 and 320: nemen of dat er een beslissing werd
- Page 321 and 322: sten af te ronden, omdat dit van he
- Page 323 and 324: meerdere strategieën genoemd die w
- Page 325 and 326: etrekking tot patiëntveiligheid, v
- Page 327 and 328: van de medewerkers die een SIRE had
- Page 329 and 330: - Initiatiefnemer is bij voorbaat v
- Page 331 and 332: 3 SamenvattingDit onderzoek richt z
- Page 333 and 334: alleen in de juiste onderlinge verh
- Page 335 and 336: 4 BeschouwingInleidingIn de vorige
- Page 337 and 338: ken die aan onveiligheid bijdroegen
- Page 339 and 340: Nuancering van de rol van processtu
- Page 341 and 342: de uitkomsten van dit onderzoek gen
- Page 343 and 344: • In dit onderzoek is gebleken da
- Page 346 and 347: Appendix AReferentiesSamenvattingSu
- Page 348 and 349: 1. Inleiding1.1 Voorgeschiedenis st
- Page 350 and 351: instellen van een Kerncommissie Pat
- Page 352 and 353: 2.4 UitwerkingEr moet één centraa
- Page 354 and 355: - Patiënten Service/ klachtenburea
- Page 356 and 357: Haar taken zijn:1 Het gevraagd en o
- Page 358 and 359: maatschappij kunnen behouden zonder
- Page 360 and 361: 6 Samenstelling Kerncommissie Pati
- Page 362 and 363: - Billings CE. The NASA Aviation Sa
- Page 364 and 365: - Evans RG, Cardiff K, Sheps S. Hig
- Page 368 and 369: - Stolper E, van Bokhoven M, Houben
- Page 370 and 371: - Zwart DLM, van Rensen ELJ, Verhei
- Page 372 and 373: 3 Prescriptief- Hoe kunnen de uitko
- Page 374 and 375: en dus veilige, zorg te organiseren
- Page 376 and 377: Elke casus bestond uit een aantal o
- Page 378 and 379: ling op de bestaande theorie over p
- Page 380 and 381: - Inbreng;(alle betrokkenen moeten
- Page 382 and 383: 3 Prescriptive- How can the results
- Page 384 and 385: Side-effects of professionalismThe
- Page 386 and 387: - Root Cause Analysis (RCA), a meth
- Page 388 and 389: ing networks, writing reports) so t
- Page 390 and 391: Dankwoord- Allereerst wil ik mij pr
- Page 392 and 393: - De levenshouding die ertoe geleid
- Page 394 and 395: PublicatielijstPublicaties - boeken
- Page 396: Patiëntveiligheid, de rol van de b
- Linkin DR, Sausman C, Santos L, Lyons C, Fox C, Aumiller L, et al. Applicability ofHealthcare Failure Mo<strong>de</strong> and Effects Analysis to healthcare epi<strong>de</strong>miology: Evaluation of thesterilization and use of surgical instruments. Clin Infect Dis. 2005;41(7):1014-9.- Marx D. Whack-a-Mole: The Price We Pay For Expecting Perfection. Dallas: By Your Si<strong>de</strong>Studio; 2009.- McFad<strong>de</strong>n KL, Stock GN, Gowen CR 3rd. Exploring strategies for reducing hospital errors.J Healthc Manag. 2006;51(2):123-35.- Meer E <strong>van</strong> <strong>de</strong>r. On<strong>de</strong>rzoek naar <strong>de</strong> kwaliteit <strong>van</strong> <strong>zorg</strong> binnen <strong>de</strong> RIBW H&M met betrekkingtot <strong>de</strong> on<strong>de</strong>rwerpen bejegening, vrijetijdsbesteding, me<strong>de</strong>zeggenschap encliëntvertrouwenspersoon. Universiteit Maastricht; 2007.- Ministerie <strong>van</strong> Verkeer en Waterstaat. Flinke daling aantal verkeersdo<strong>de</strong>n in 2004.Nieuwsbericht. 27-04-2005.- Ministerie <strong>van</strong> Volksgezondheid, Welzijn en Sport. Beleidsdocument veilig mel<strong>de</strong>n.Convenant, 1 februari 2007. [cited 2010 January 27] Available from:www.minvws.nl/Convenanten/cz/2007/beleidsdocument-veilig-mel<strong>de</strong>n.asp- Ministerie <strong>van</strong> Volksgezondheid, Welzijn en Sport. Brief <strong>van</strong> het ministerie <strong>van</strong> VWS aan<strong>de</strong> Ne<strong>de</strong>rlandse Vereniging voor Ziekenhuizen. Den Haag; 15 mei 2009.- Ministerie <strong>van</strong> Volksgezondheid, Welzijn en Sport. Voortgangsbrief kwaliteit <strong>van</strong> <strong>zorg</strong>.Brief <strong>van</strong> minister Klink en staatssecretaris Bussemaker <strong>van</strong> Volksgezondheid, Welzijn enSport aan <strong>de</strong> Voorzitter <strong>van</strong> <strong>de</strong> Twee<strong>de</strong> Kamer. Bijlage 1. 24 juni 2009.- Molendijk A, Borst K, Dol<strong>de</strong>r <strong>van</strong> R. Vergissen in menselijk. Medisch Contact.2003;43:1658-61.- National Patient Safety Agency. [cited on 2009 August 27]. Available from:www.npsa.nhs.uk- National Steering Committee on Patient Safety. Building a safer system: a national integratedstrategy for improving patient safety in Canadian health care. Canada; 2002.- Ne<strong>de</strong>rlands Normalisatie Instituut. Ne<strong>de</strong>rland Technische Afspraak (NTA) 8009-2007.Delft; 2007.- NRC Han<strong>de</strong>lsblad. OM opent on<strong>de</strong>rzoek naar neu<strong>rol</strong>oog. 17 januari 2009.- Nuland SB. The doctors’ plague: germs, childbed fever, and the strange story of IgnácSemmelweis. New York: W.W. Norton; 2003.- NVZ, OMS, LEVV, V&VN, NFU. Veiligheidsprogramma. Voorkom scha<strong>de</strong>, werk veilig. 12 juni2007.- On<strong>de</strong>rzoekscommissie inci<strong>de</strong>nt WKZ kin<strong>de</strong>rhartcentrum o.l.v. prof. dr. H. Büller. Utrecht;5 april 2001.- On<strong>de</strong>rzoeksraad voor Veiligheid. Een onvolledig bestuurlijk proces: hartchirurgie in UMC StRadboud On<strong>de</strong>rzoek naar aanleiding <strong>van</strong> berichtgeving op 28 september 2005 over te hogemortaliteit. Den Haag: On<strong>de</strong>rzoeksraad; april 2008.- Ouchi WG. Clans, markets and bureaucraties. Administration Science Quarterly.1980;22(1):129-41.Patiëntveiligheid, <strong>de</strong> <strong>rol</strong> <strong>van</strong> <strong>de</strong> bestuur<strong>de</strong>r 365
Change language