Rapport Patiëntveiligheid, de rol van de bestuurder - Veilige zorg ...
Rapport Patiëntveiligheid, de rol van de bestuurder - Veilige zorg ... Rapport Patiëntveiligheid, de rol van de bestuurder - Veilige zorg ...
6 Samenstelling Kerncommissie PatiëntveiligheidProf.dr. G.H. Blijham Voorzitter Raad van BestuurMw. J. DriessenVoorzitter Verpleegkundig ConventMw. C. HelderManager Zorg Divisie ChirurgieA.G.B. LeferinkDirecteur Facilitair BedrijfDrs. I.P. LeistikowStaflid Raad van BestuurMw. J.G.W. Lensink, MScN Manager Zorg Divisie HersenenMw. drs. S.A.P. Simons Verpleegkundig afdelingshoofd DIGDMw. drs. A.M.G.A. de Smet Voorzitter StafconventMw. L. StreefkerkMedewerker PatiëntenserviceProf.dr. A.J. van Vught Voorzitter Meldingscommissie IncidentenPatiëntenzorgMw. drs. C. van Weert Adjunct Directeur CBOPatiëntveiligheid, de rol van de bestuurder 359
Referenties in alfabetische volgorde- ABVAKABO FNV. Zorgen voor kwaliteit. Juni 2005.- Act on Patient Safety in the Danish Health Care System. ACT No. 429 of 10/06/2003.[cited on 2009 August 27]. Available from: www.patientsikkerhed.dk/fileadmin/user_upload/documents/Patientsikkerhed/Loven/Act_on_Patient_Safety.pdf- Adachi W, Lodolce AE. Use of Failure Mode and Effects Analysis in improving the safety ofi.v. drug administration. Am J Health-Syst Pharm. 2005; 62:917–20.- Agency for Healthcare Research and Quality. Making Health Care Safer: A Critical Analysisof Patient Safety Practices. Chapter 5: Root Cause Analysis. AHRQ Publication No. 01-E058.Rockville, MD; July 2001.- Amalberti R. Mondelinge presentatie. Utrecht 2008.- Andrews LB, Stocking C, Krizek T, Gottlieb L, Krizek C, Vargish T, Siegler M.An alternative strategy for studying adverse events in medical care. Lancet.1997;349(9048):309-13.- Australian Patient Safety Foundation. [cited 2009 August 27].Available from: www.apsf.net.au.- Bagian JP, Gosbee J, Lee CZ, Williams L, McKnight SD, Mannos DM. The veterans affairsroot cause analysis system in action. Jt Comm J Qual Improv. 2002;28(10):531-45.- Bagian JP, Lee C, Gosbee J, DeRosier J, Stalhandske E, Eldridge N, et al. Developing anddeploying a patient safety program in a large health care delivery system: you can’t fix whatyou don’t know about. Jt Comm J Qual Improv. 2001;27(10):522-32.- Baker GR, Norton PG, Flintoft V, Blais R, Brown A, Cox J, et al. The Canadian AdverseEvents Study: the incidence of adverse events among hospital patients in Canada. CMAJ.2004;170(11):1678-86.- Barach P, Small SD. Reporting and preventing medical mishaps: lessons from non-medicalnear miss reporting systems. BMJ. 2000;320(7237):759-63.- Bekker J de, Steeg H van der. Een overzichtelijk traject. Patiëntveiligheid in kaart gebracht.Medisch Contact. 2004;59:1525-8.- Bekker J de. Steeg H van der. Een som van misverstanden. Meldingscommissies dragennauwelijks bij aan patiëntveiligheid. Medisch Contact. 2003; 57(44):1744-7.- Berger RG, Kichak JP. Computerized physician order entry: helpful or harmful. J Am MedInform Assoc. 2004;11:100–3.- Berry LL, Seltman KD. Management lessons from Mayo Clinic: inside one of the world’s mostadmired service organizations. New York: McGraw-Hill; 2008.- Berwick DM. Errors today and errors tomorrow. N Engl J Med. 2003;348(25):2570-2.- Bierly P, Spender JC. Culture and High Reliability Organizations: The Case of the NuclearSubmarine. Journal of Management. 1995;21(4):639-56.360Referenties
- Page 309 and 310: van het proces wel inhoudelijk te v
- Page 311 and 312: Zo konden de professionals zich erv
- Page 313 and 314: Inbreng van professionals leidde to
- Page 315 and 316: werd bedreigd. Het moest voor manag
- Page 317 and 318: - De deelnemers hadden een exit-opt
- Page 319 and 320: nemen of dat er een beslissing werd
- Page 321 and 322: sten af te ronden, omdat dit van he
- Page 323 and 324: meerdere strategieën genoemd die w
- Page 325 and 326: etrekking tot patiëntveiligheid, v
- Page 327 and 328: van de medewerkers die een SIRE had
- Page 329 and 330: - Initiatiefnemer is bij voorbaat v
- Page 331 and 332: 3 SamenvattingDit onderzoek richt z
- Page 333 and 334: alleen in de juiste onderlinge verh
- Page 335 and 336: 4 BeschouwingInleidingIn de vorige
- Page 337 and 338: ken die aan onveiligheid bijdroegen
- Page 339 and 340: Nuancering van de rol van processtu
- Page 341 and 342: de uitkomsten van dit onderzoek gen
- Page 343 and 344: • In dit onderzoek is gebleken da
- Page 346 and 347: Appendix AReferentiesSamenvattingSu
- Page 348 and 349: 1. Inleiding1.1 Voorgeschiedenis st
- Page 350 and 351: instellen van een Kerncommissie Pat
- Page 352 and 353: 2.4 UitwerkingEr moet één centraa
- Page 354 and 355: - Patiënten Service/ klachtenburea
- Page 356 and 357: Haar taken zijn:1 Het gevraagd en o
- Page 358 and 359: maatschappij kunnen behouden zonder
- Page 362 and 363: - Billings CE. The NASA Aviation Sa
- Page 364 and 365: - Evans RG, Cardiff K, Sheps S. Hig
- Page 366 and 367: - Linkin DR, Sausman C, Santos L, L
- Page 368 and 369: - Stolper E, van Bokhoven M, Houben
- Page 370 and 371: - Zwart DLM, van Rensen ELJ, Verhei
- Page 372 and 373: 3 Prescriptief- Hoe kunnen de uitko
- Page 374 and 375: en dus veilige, zorg te organiseren
- Page 376 and 377: Elke casus bestond uit een aantal o
- Page 378 and 379: ling op de bestaande theorie over p
- Page 380 and 381: - Inbreng;(alle betrokkenen moeten
- Page 382 and 383: 3 Prescriptive- How can the results
- Page 384 and 385: Side-effects of professionalismThe
- Page 386 and 387: - Root Cause Analysis (RCA), a meth
- Page 388 and 389: ing networks, writing reports) so t
- Page 390 and 391: Dankwoord- Allereerst wil ik mij pr
- Page 392 and 393: - De levenshouding die ertoe geleid
- Page 394 and 395: PublicatielijstPublicaties - boeken
- Page 396: Patiëntveiligheid, de rol van de b
Referenties in alfabetische volgor<strong>de</strong>- ABVAKABO FNV. Zorgen voor kwaliteit. Juni 2005.- Act on Patient Safety in the Danish Health Care System. ACT No. 429 of 10/06/2003.[cited on 2009 August 27]. Available from: www.patientsikkerhed.dk/fileadmin/user_upload/documents/Patientsikkerhed/Loven/Act_on_Patient_Safety.pdf- Adachi W, Lodolce AE. Use of Failure Mo<strong>de</strong> and Effects Analysis in improving the safety ofi.v. drug administration. Am J Health-Syst Pharm. 2005; 62:917–20.- Agency for Healthcare Research and Quality. Making Health Care Safer: A Critical Analysisof Patient Safety Practices. Chapter 5: Root Cause Analysis. AHRQ Publication No. 01-E058.Rockville, MD; July 2001.- Amalberti R. Mon<strong>de</strong>linge presentatie. Utrecht 2008.- Andrews LB, Stocking C, Krizek T, Gottlieb L, Krizek C, Vargish T, Siegler M.An alternative strategy for studying adverse events in medical care. Lancet.1997;349(9048):309-13.- Australian Patient Safety Foundation. [cited 2009 August 27].Available from: www.apsf.net.au.- Bagian JP, Gosbee J, Lee CZ, Williams L, McKnight SD, Mannos DM. The veterans affairsroot cause analysis system in action. Jt Comm J Qual Improv. 2002;28(10):531-45.- Bagian JP, Lee C, Gosbee J, DeRosier J, Stalhandske E, Eldridge N, et al. Developing and<strong>de</strong>ploying a patient safety program in a large health care <strong>de</strong>livery system: you can’t fix whatyou don’t know about. Jt Comm J Qual Improv. 2001;27(10):522-32.- Baker GR, Norton PG, Flintoft V, Blais R, Brown A, Cox J, et al. The Canadian AdverseEvents Study: the inci<strong>de</strong>nce of adverse events among hospital patients in Canada. CMAJ.2004;170(11):1678-86.- Barach P, Small SD. Reporting and preventing medical mishaps: lessons from non-medicalnear miss reporting systems. BMJ. 2000;320(7237):759-63.- Bekker J <strong>de</strong>, Steeg H <strong>van</strong> <strong>de</strong>r. Een overzichtelijk traject. Patiëntveiligheid in kaart gebracht.Medisch Contact. 2004;59:1525-8.- Bekker J <strong>de</strong>. Steeg H <strong>van</strong> <strong>de</strong>r. Een som <strong>van</strong> misverstan<strong>de</strong>n. Meldingscommissies dragennauwelijks bij aan patiëntveiligheid. Medisch Contact. 2003; 57(44):1744-7.- Berger RG, Kichak JP. Computerized physician or<strong>de</strong>r entry: helpful or harmful. J Am MedInform Assoc. 2004;11:100–3.- Berry LL, Seltman KD. Management lessons from Mayo Clinic: insi<strong>de</strong> one of the world’s mostadmired service organizations. New York: McGraw-Hill; 2008.- Berwick DM. Errors today and errors tomorrow. N Engl J Med. 2003;348(25):2570-2.- Bierly P, Spen<strong>de</strong>r JC. Culture and High Reliability Organizations: The Case of the NuclearSubmarine. Journal of Management. 1995;21(4):639-56.360Referenties
Change language