11.07.2015
•
Views
6 Samenstelling Kerncommissie PatiëntveiligheidProf.dr. G.H. Blijham Voorzitter Raad van BestuurMw. J. DriessenVoorzitter Verpleegkundig ConventMw. C. HelderManager Zorg Divisie ChirurgieA.G.B. LeferinkDirecteur Facilitair BedrijfDrs. I.P. LeistikowStaflid Raad van BestuurMw. J.G.W. Lensink, MScN Manager Zorg Divisie HersenenMw. drs. S.A.P. Simons Verpleegkundig afdelingshoofd DIGDMw. drs. A.M.G.A. de Smet Voorzitter StafconventMw. L. StreefkerkMedewerker PatiëntenserviceProf.dr. A.J. van Vught Voorzitter Meldingscommissie IncidentenPatiëntenzorgMw. drs. C. van Weert Adjunct Directeur CBOPatiëntveiligheid, de rol van de bestuurder 359
Referenties in alfabetische volgorde- ABVAKABO FNV. Zorgen voor kwaliteit. Juni 2005.- Act on Patient Safety in the Danish Health Care System. ACT No. 429 of 10/06/2003.[cited on 2009 August 27]. Available from: www.patientsikkerhed.dk/fileadmin/user_upload/documents/Patientsikkerhed/Loven/Act_on_Patient_Safety.pdf- Adachi W, Lodolce AE. Use of Failure Mode and Effects Analysis in improving the safety ofi.v. drug administration. Am J Health-Syst Pharm. 2005; 62:917–20.- Agency for Healthcare Research and Quality. Making Health Care Safer: A Critical Analysisof Patient Safety Practices. Chapter 5: Root Cause Analysis. AHRQ Publication No. 01-E058.Rockville, MD; July 2001.- Amalberti R. Mondelinge presentatie. Utrecht 2008.- Andrews LB, Stocking C, Krizek T, Gottlieb L, Krizek C, Vargish T, Siegler M.An alternative strategy for studying adverse events in medical care. Lancet.1997;349(9048):309-13.- Australian Patient Safety Foundation. [cited 2009 August 27].Available from: www.apsf.net.au.- Bagian JP, Gosbee J, Lee CZ, Williams L, McKnight SD, Mannos DM. The veterans affairsroot cause analysis system in action. Jt Comm J Qual Improv. 2002;28(10):531-45.- Bagian JP, Lee C, Gosbee J, DeRosier J, Stalhandske E, Eldridge N, et al. Developing anddeploying a patient safety program in a large health care delivery system: you can’t fix whatyou don’t know about. Jt Comm J Qual Improv. 2001;27(10):522-32.- Baker GR, Norton PG, Flintoft V, Blais R, Brown A, Cox J, et al. The Canadian AdverseEvents Study: the incidence of adverse events among hospital patients in Canada. CMAJ.2004;170(11):1678-86.- Barach P, Small SD. Reporting and preventing medical mishaps: lessons from non-medicalnear miss reporting systems. BMJ. 2000;320(7237):759-63.- Bekker J de, Steeg H van der. Een overzichtelijk traject. Patiëntveiligheid in kaart gebracht.Medisch Contact. 2004;59:1525-8.- Bekker J de. Steeg H van der. Een som van misverstanden. Meldingscommissies dragennauwelijks bij aan patiëntveiligheid. Medisch Contact. 2003; 57(44):1744-7.- Berger RG, Kichak JP. Computerized physician order entry: helpful or harmful. J Am MedInform Assoc. 2004;11:100–3.- Berry LL, Seltman KD. Management lessons from Mayo Clinic: inside one of the world’s mostadmired service organizations. New York: McGraw-Hill; 2008.- Berwick DM. Errors today and errors tomorrow. N Engl J Med. 2003;348(25):2570-2.- Bierly P, Spender JC. Culture and High Reliability Organizations: The Case of the NuclearSubmarine. Journal of Management. 1995;21(4):639-56.360Referenties
-
Page 2:
Patiëntveiligheid, de rol van de b
-
Page 5 and 6:
Dit proefschrift is goedgekeurd doo
-
Page 7 and 8:
InhoudsopgaveHoofdstuk 1 - Inleidin
-
Page 10 and 11:
1Hoofdstuk 1Inleiding
-
Page 12 and 13:
3 Aandacht verschuift richting vera
-
Page 14 and 15:
in een zorgproces dat juist als doe
-
Page 16 and 17:
In hoofdstuk 4 wordt toegelicht wat
-
Page 18:
Patiëntveiligheid, de rol van de b
-
Page 21 and 22:
1 INLEIDINGVolgend op het besluit i
-
Page 23 and 24:
Het UMC Utrecht heeft een driekoppi
-
Page 25 and 26:
1baar in het tweejaarlijkse Medewer
-
Page 27 and 28:
- de invoering van Systematische In
-
Page 29 and 30:
etreffende afdelingen is gegaan om
-
Page 31 and 32:
leerd. Op basis daarvan wordt een u
-
Page 34 and 35:
3Hoofdstuk 3Achtergrond van hetthem
-
Page 36 and 37:
To Err Is Human - startschot voor w
-
Page 38 and 39:
1984 groeit het aantal van 14 naar
-
Page 40 and 41:
Systeemdenken was nieuw voor de zor
-
Page 42 and 43:
sigaret staat te roken, wordt hij o
-
Page 44 and 45:
werken. Oftewel: wie weet het beter
-
Page 46 and 47:
de aanbevelingen was het invoeren v
-
Page 48 and 49:
Study en de daaropvolgende Adverse
-
Page 50 and 51:
De NTA 8009 was tevens bedoeld als
-
Page 52 and 53:
In 2008 is het project “VMS Zorg
-
Page 54 and 55:
In het volgende twee hoofdstukken w
-
Page 56 and 57:
16 | Act on Patient Safety in the D
-
Page 58:
Patiëntveiligheid, de rol van de b
-
Page 61 and 62:
1 INTRODUCTIEInleidingIn dit hoofds
-
Page 63 and 64:
1234Definitie “patiëntveiligheid
-
Page 65 and 66:
patiënt of zijn status te zien. Di
-
Page 67 and 68:
het nog beter geweest als ook de sy
-
Page 69 and 70:
gevolg relatie is vaak niet duideli
-
Page 71 and 72:
10krijgen vanwege de wijze waarop d
-
Page 73 and 74:
3 kenmerk patiëntveiligheid: ambig
-
Page 75 and 76:
1314that bad people cause bad error
-
Page 77 and 78:
art” onderzoeksmethode naar vermi
-
Page 79 and 80:
24die de ziekte van Creutzfeld Jaco
-
Page 81 and 82:
aanrichten aan patiënten en de org
-
Page 83 and 84:
32leiden), de brandveiligheid, de l
-
Page 85 and 86:
ehoefte aan efficiencywinst, maar k
-
Page 87 and 88:
Functie Ja NeeMedisch specialist 85
-
Page 89 and 90:
38ziekenhuis/de arts/de verpleegkun
-
Page 91 and 92:
opleider verstoten wordt. Alleen de
-
Page 93 and 94:
43de talloze oorzaken waarom een pa
-
Page 95:
- enorme variëteit;- variëteit va
-
Page 98 and 99:
- grote variëteit;- het raakt de k
-
Page 100 and 101:
19 | Zegers M, Hoonhout LH, de Brui
-
Page 102:
Patiëntveiligheid, de rol van de b
-
Page 105 and 106:
1 patiëntveiligheid, PROFESSIONALS
-
Page 107 and 108:
23De Nederlandse gezondheidszorg be
-
Page 109 and 110:
6789het stellen van de juiste diagn
-
Page 111 and 112:
12… maakt aansturing noodzakelijk
-
Page 113 and 114:
151617, 18Professionele habitat…
-
Page 115 and 116:
3 “KWALITEIT VAN ZORG” ALS VOOR
-
Page 117 and 118:
252627- effectief zijn;- efficiënt
-
Page 119 and 120:
2829Kwaliteit wordt bepaald vanuit
-
Page 121 and 122:
overtuiging: De patiënt kan het va
-
Page 123 and 124:
31noodzaak tot kostenbeheersing. In
-
Page 125 and 126:
32Tabel 2: Ongestructureerde proble
-
Page 127 and 128:
37kan echter op een andere plek onw
-
Page 129 and 130:
Projectmatige sturing leidt bij ong
-
Page 131 and 132:
nals. Er is binnen deze samenwerkin
-
Page 133 and 134:
aansturingsvormen maken het de orga
-
Page 135 and 136:
Tabel 3: Het toepassen van sturings
-
Page 137 and 138:
5657InhoudEen risico van bovenstaan
-
Page 139 and 140:
Zowel inhoudelijke, hiërarchische
-
Page 141 and 142:
met de belemmeringen die het aanstu
-
Page 143 and 144:
19 | Bruijn H de. Managers en profe
-
Page 146 and 147:
6Hoofdstuk 6MeldingscommissieIncide
-
Page 148 and 149:
De werkwijze van de MIP verschilt t
-
Page 150 and 151:
ander zegt: “maar dat wás helema
-
Page 152 and 153:
echter niet haalbaar. Wanneer een m
-
Page 154 and 155:
alle parkeerplaatsen voor medewerke
-
Page 156 and 157:
aan de MIP de melder ontslaat van v
-
Page 158 and 159:
ingevoerd waardoor een ander niet e
-
Page 160 and 161:
woorden. De leidinggevenden hebben
-
Page 162 and 163:
eerste melder de correspondentie va
-
Page 164 and 165:
domeinnamen met het woord “patië
-
Page 166 and 167:
had ongeveer 60 afdelingen en het z
-
Page 168 and 169:
veilig meldsysteem geen afbreuk doe
-
Page 170 and 171:
het functioneren van de MIP en daar
-
Page 172 and 173:
meldingen door artsen toenam. Een a
-
Page 174 and 175:
Vragenlijst zette aan tot denkenVoo
-
Page 176 and 177:
Bemensing en herkenbaarheid MIPMIP
-
Page 178 and 179:
Begrippenkader kerncommissie:Veilig
-
Page 180 and 181:
het bestraffen van de betrokken med
-
Page 182 and 183:
Tabel 3: Gebruikte strategieën om
-
Page 184 and 185:
Belemmerende factorenAls voorbeeldf
-
Page 186 and 187:
van de MIP commissie aan het woord
-
Page 188 and 189:
leiding vrijheidsgraden waardoor de
-
Page 190 and 191:
Gevoel van urgentie op niveau melde
-
Page 192 and 193:
edelijk termijn tot een uitkomst te
-
Page 194 and 195:
Noten bij hoofdstuk 61 | UMC Utrech
-
Page 196:
Patiëntveiligheid, de rol van de b
-
Page 199 and 200:
1 INLEIDINGToelichting hoofdstukIn
-
Page 201 and 202:
kunnen leiden tot schade. Ook kunne
-
Page 203 and 204:
eigen handelen en heeft dit niet in
-
Page 205 and 206:
patiënt gaf zelf niet aan dat dit
-
Page 207 and 208:
groep om bacteriële infecties te v
-
Page 209 and 210:
3 DE IMPLEMENTATIE VAN SIREDe imple
-
Page 211 and 212:
medisch specialist, 7 verpleegkundi
-
Page 213 and 214:
dat ze de centrale ondersteuning er
-
Page 215 and 216:
2 Informatie ordenenDe onderzoeker
-
Page 217 and 218:
Het omgaan met de aanbevelingenHet
-
Page 219 and 220:
Bestuur kon professionals niet dwin
-
Page 221 and 222:
In april 2007 kwam de eerste editie
-
Page 223 and 224:
esloot dat zij zouden adviseren om
-
Page 225 and 226:
vonden. De meeste medewerkers gaven
-
Page 227 and 228:
Structuur rapportage gaf ruimte voo
-
Page 229 and 230:
De aandacht voor incidentanalyse is
-
Page 231 and 232:
Belemmerende factorenDe methode wor
-
Page 233 and 234:
Elk deeltraject kende een eigen pro
-
Page 235 and 236:
Kerncommissie, de MIP, de SIRE onde
-
Page 237 and 238:
Deelname was veiligBescherming van
-
Page 239 and 240:
prikkelend voor de deelnemers en ve
-
Page 241 and 242:
Noten bij hoofdstuk 71 | Bagian JP,
-
Page 244 and 245:
8Hoofdstuk 8Scenario Analyse vanFaa
-
Page 246 and 247:
Bij de ontwikkeling van het project
-
Page 248 and 249:
2 WAAROM HET INGEWIKKELD ISInleidin
-
Page 250 and 251:
apport krijgt kan zich verplicht vo
-
Page 252 and 253:
of dat ze onhaalbaar zijn (bijvoorb
-
Page 254 and 255:
werk zo goed mogelijk doen maar er
-
Page 256 and 257:
eigen professie onder controle kunn
-
Page 258 and 259:
ief”, het officiële document waa
-
Page 260 and 261:
de uitvoerbaarheid van een SAFER. B
-
Page 262 and 263:
Vooraf werd erkend dat het effect v
-
Page 264 and 265:
4 DE DOORWERKING VAN SAFERDe uitvoe
-
Page 266 and 267:
professionals die dagelijks te make
-
Page 268 and 269:
weerstanden tegen SAFER en de forse
-
Page 270 and 271:
Het groepsproces voorkwam dat er te
-
Page 272 and 273:
fessionals van verschillende discip
-
Page 274 and 275:
Tijdens de evaluatie bleek dat het
-
Page 276 and 277:
Tabel 1: Gebruikte strategieën om
-
Page 278 and 279:
Invoering vond plaats in deeltrajec
-
Page 280 and 281:
SAFER teamleden werden gestimuleerd
-
Page 282 and 283:
Besluitvorming tijdens deelprocesse
-
Page 284 and 285:
de Raad van Bestuur. Doordat SAFER
-
Page 286 and 287:
desondanks tot uitkomsten te komen
-
Page 288 and 289:
teveel naar zijn eigen hand zou zet
-
Page 290:
Noten bij hoofdstuk 81 | DeRosier J
-
Page 293 and 294:
1 DE STRATEGIEËN DIE BIJ DE DRIE C
-
Page 295 and 296:
om de ambiguïteit of de variëteit
-
Page 297 and 298:
Tabel 1: Voorbeelden van de wijze w
-
Page 299 and 300:
Tabel 3: Theoretische noties met be
-
Page 301 and 302:
MIP SIRE SAFERVrijwilligheid vandee
-
Page 303 and 304:
MIP SIRE SAFERDe verplichting totde
-
Page 305 and 306:
MIP SIRE SAFERRuimte voorverschille
-
Page 307 and 308:
Tabel 4: Empirische bevindingen die
-
Page 309 and 310:
van het proces wel inhoudelijk te v
-
Page 311 and 312:
Zo konden de professionals zich erv
-
Page 313 and 314:
Inbreng van professionals leidde to
-
Page 315 and 316:
werd bedreigd. Het moest voor manag
-
Page 317 and 318:
- De deelnemers hadden een exit-opt
-
Page 319 and 320:
nemen of dat er een beslissing werd
-
Page 321 and 322:
sten af te ronden, omdat dit van he
-
Page 323 and 324:
meerdere strategieën genoemd die w
-
Page 325 and 326:
etrekking tot patiëntveiligheid, v
-
Page 327 and 328:
van de medewerkers die een SIRE had
-
Page 329 and 330:
- Initiatiefnemer is bij voorbaat v
-
Page 331 and 332:
3 SamenvattingDit onderzoek richt z
-
Page 333 and 334:
alleen in de juiste onderlinge verh
-
Page 335 and 336:
4 BeschouwingInleidingIn de vorige
-
Page 337 and 338:
ken die aan onveiligheid bijdroegen
-
Page 339 and 340:
Nuancering van de rol van processtu
-
Page 341 and 342:
de uitkomsten van dit onderzoek gen
-
Page 343 and 344:
• In dit onderzoek is gebleken da
-
Page 346 and 347:
Appendix AReferentiesSamenvattingSu
-
Page 348 and 349:
1. Inleiding1.1 Voorgeschiedenis st
-
Page 350 and 351:
instellen van een Kerncommissie Pat
-
Page 352 and 353:
2.4 UitwerkingEr moet één centraa
-
Page 354 and 355:
- Patiënten Service/ klachtenburea
-
Page 356 and 357:
Haar taken zijn:1 Het gevraagd en o
-
Page 358 and 359:
maatschappij kunnen behouden zonder
-
Page 362 and 363:
- Billings CE. The NASA Aviation Sa
-
Page 364 and 365:
- Evans RG, Cardiff K, Sheps S. Hig
-
Page 366 and 367:
- Linkin DR, Sausman C, Santos L, L
-
Page 368 and 369:
- Stolper E, van Bokhoven M, Houben
-
Page 370 and 371:
- Zwart DLM, van Rensen ELJ, Verhei
-
Page 372 and 373:
3 Prescriptief- Hoe kunnen de uitko
-
Page 374 and 375:
en dus veilige, zorg te organiseren
-
Page 376 and 377:
Elke casus bestond uit een aantal o
-
Page 378 and 379:
ling op de bestaande theorie over p
-
Page 380 and 381:
- Inbreng;(alle betrokkenen moeten
-
Page 382 and 383:
3 Prescriptive- How can the results
-
Page 384 and 385:
Side-effects of professionalismThe
-
Page 386 and 387:
- Root Cause Analysis (RCA), a meth
-
Page 388 and 389:
ing networks, writing reports) so t
-
Page 390 and 391:
Dankwoord- Allereerst wil ik mij pr
-
Page 392 and 393:
- De levenshouding die ertoe geleid
-
Page 394 and 395:
PublicatielijstPublicaties - boeken
-
Page 396:
Patiëntveiligheid, de rol van de b