Rapport Patiëntveiligheid, de rol van de bestuurder - Veilige zorg ...

To Err Is Human - startschot voor wereldwijde aandachtMede door deze publicaties nam vanaf begin jaren negentig de aandachtvoor het thema patiëntveiligheid toe, maar het thema trok pas echt deaandacht in 1999 toen het Institute of Medicine in het rapport “To Err IsHuman” stelde dat er in de Verenigde Staten per jaar meer mensen overlijdenten gevolge van vermijdbare schade in de zorg dan ten gevolge vanverkeersongevallen, AIDS of borstkanker. Dit heeft patiëntveiligheid wereldwijdop de politieke agenda gezet.Nadat “To Err Is Human” uitkwam heeft het Amerikaanse congres 250miljoen dollar vrijgemaakt voor patiëntveiligheid en er zijn diverse programma’sgestart om de patiëntveiligheid te verbeteren. Een van de meest omvangrijkeprogramma’s was vlak daarvoor al in gang gezet binnen de Departmentof Veterans’ Affairs (VA), een door de overheid gefinancierde zorgstelselvoor oorlogsveteranen, dat meer dan 170 (academische)ziekenhuizen enzorginstellingen omvat. De VA heeft een National Centre for Patient Safety(NCPS) opgericht dat binnen de diverse VA instellingen een omvangrijkprogramma heeft uitgerold om de patiëntveiligheid te verbeteren. Onderdelenvan dit programma waren ondermeer het invoeren van een incidentmeldingssysteem,incidentanalyse, prospectieve analyse, diverse patiëntveiligheidstrainingenen de invoer van een “time-out” in de operatiekamers. Ditheeft ondermeer geleid tot een dertigvoudige stijging van het aantal gemeldeincidenten binnen de VA instellingen. Naast de activiteiten van de VA zijn erin de Verenigde Staten talloze initiatieven ontwikkeld om de patiëntveiligheidte verbeteren, zoals het oprichten van de National Patient Safety Foundation,het Leap-Frog initiatief en de “100k Lives Campaign” van het Institutefor Healthcare Improvement.1011, 1213Meerdere nationale initiatieven rondom patiëntveiligheidRond de eeuwwisseling zijn er naast Amerika in diverse landen nationaleinitiatieven ontplooid om patiëntveiligheid onder de aandacht te brengen ente verbeteren. Een aantal voorbeelden daarvan zijn:AustraliëAustralië was voorloper op het gebied van patiëntveiligheid. Al in 1989 werdde Australian Patient Safety Foundation (APSF) opgericht als voorzetting opeen onderzoek naar incident registratie bij de anesthesie. De APSF kreeg eenleidende rol in patiëntveiligheid in Australië en heeft ondermeer bijgedragenPatiëntveiligheid, de rol van de bestuurder 35