Rapport Patiëntveiligheid, de rol van de bestuurder - Veilige zorg ...

- Patiënten Service/ klachtenbureau: verwerken klachten van patiënten enbezoekers.- Klachtencommissie: Deze commissie onderzoekt en behandelt klachtendie niet naar tevredenheid via Patiënten Service konden worden afgehandelden geeft advies aan de Raad van Bestuur om soortgelijke klachten inde toekomst te voorkomen.3.3 VisieTot nu toe wordt in de gezondheidszorg bij incidenten ten gevolge van eenfout te veel nadruk gelegd op de persoon die de fout heeft gemaakt. Hetmaken van een fout wordt veelal gezien als een verwijtbare tekortkomingvan een individu. Dit leidt er vaak toe dat dit individu bejegend wordt alsonkundige en/of als dader wordt gestraft.De kerncommissie streeft echter naar een andere benadering. In navolgingvan enkele prominente auteurs op de gebieden van patiëntveiligheid enrisicomanagement die vergelijkingen hebben gemaakt tussen de gezondheidszorgen “high risk” organisaties als de luchtvaart en kerncentrales, pleitde kerncommissie ervoor de menselijke handelingen in een zorgproces tezien als onderdeel van een systeem. Fouten maken is een onveranderbaarkenmerk van de mens en het systeem moet op een dermate manier zijnopgezet dat menselijke fouten worden opgevangen of ontdekt voordat zeleiden tot schade aan de patiënt. Hierdoor komt de aandacht op verbeterenvan het proces in plaats van op het aanwijzen van een “schuldige”. Dezebenadering zal leiden tot structurele verbeteringen van de kwaliteit van zorgen een toename van de patiëntveiligheid.Om een zorgproces te kunnen verbeteren is het essentieel dat alle risicovollemomenten en potentiële fouten in kaart worden gebracht. Dit kan alleen ineen organisatie waarin de medewerkers gestimuleerd worden en zichgeborgen genoeg voelen om gevaarlijke situaties en eigen (bijna)fouten temelden. De commissie meent dat drie elementen hiervoor van groot belangzijn:- UMC brede bewustwording van de ernst van onveiligheid- ondubbelzinnig signaal vanuit het volledige management dat (tijdig)melden kansen biedt voor het verbeteren van de kwaliteit en daarom nietgestraft wordt (“blame free environment”)- tastbare bewijzen dat melden effect heeft.Veiligheid heeft een objectieve en een subjectieve dimensie. Omdat we“steeds vanuit de patiënt gedachte zorg” willen leveren zullen we de belevingvan de patiënt moeten betrekken in ons beleid. Na een incident is het echterPatiëntveiligheid, de rol van de bestuurder 353