Rapport Patiëntveiligheid, de rol van de bestuurder - Veilige zorg ...

Bijwerking: schade die ontstaan is als gevolg van de werking van medicatieen waarvan bekend is dat de betreffende medicatie dit tot gevolg kan hebben,maar waarvan de ernst van de schade of de kans op ontstaan van schadeopweegt tegen de kans op verbetering van de toestand waarvoor het medicamentis voorgeschreven.Calamiteit: geschokte rechtsorde, ernstig letsel of dood als gevolg van eenmedische handeling.Fout: (“error”) overkoepelende term voor alle gevallen waarbij een plan niethet beoogde resultaat tot gevolg heeft, zonder dat dit aan toeval kan wordengeweten.Soorten fouten:- Misstap: (“slip”) actieve fout in de uitvoering van een plan waarvan iemandzich veelal direct bewust is (bv iets laten vallen).- Dwaling: (“lapse”) passieve fout in de uitvoering van een plan waarvaniemand zich veelal niet bewust is en die meestal onzichtbaar is vooranderen (bv iets vergeten).- Vergissing: (“mistake”) misvatting of inschattingsfout bij het selecteren vaneen beoogde resultaat of ten aanzien van het plan om het beoogde resultaatte bereiken. Of de acties hierna volgens het plan verlopen doet niet terzake.In de context van het UMC Utrecht kan derhalve gezegd worden dat patiëntveiligheidgaat over de onbedoelde schade die een patiënt oploopt in het zorgproces.Schade die niet het (logische) gevolg is van zijn ziekte of van hetvooraf bekende en goed afgewogen risico van een behandeling. Onderschade verstaan we concreet: verlenging of verzwaring van de behandeling,tijdelijk of blijvend functieverlies en overlijden als gevolg van de wijzewaarop de zorg is verleend.3.2 Huidige situatieOnder de kop huidige situatie van het hoofdstuk Kwaliteitsbeleid is een aantalinitiatieven genoemd die in meer of mindere mate overlappen met hetthema patiëntveiligheid. Daarnaast kent het UMC Utrecht de volgendeinstanties die in hoge mate patiëntveiligheid als werkterrein hebben:- Meldingscommissie Incidenten Patiëntenzorg (MIP): registratie meldingenvan situaties waarbij patiënten beschadigd zijn of hadden kunnen worden.Meldingen worden onderzocht en zo nodig worden verantwoordelijkemanagers aangesproken om actie te ondernemen om herhaling te voorkomen.Bij calamiteiten rapporteert de MIP aan de Raad van Bestuur.352Appendix A