Rapport Patiëntveiligheid, de rol van de bestuurder - Veilige zorg ...

1 Patiëntveiligheid - internationaal perspectiefInleidingIn dit hoofdstuk wordt de opkomst van het thema patiëntveiligheid beschrevenen enkele theoretische kaders waarop het thema is gestoeld.In de eerste paragraaf wordt het thema belicht vanuit een internationaalperspectief. In paragraaf twee wordt nader ingegaan op de theoretischeachtergrond waar binnen het thema patiëntveiligheid vaak naar wordtverwezen. In paragraaf 3 wordt de ontwikkeling van het thema patiëntveiligheidin Nederland beschreven in de periode 2004-2008. In paragraaf 5wordt de inhoud van deze thesis in de landelijke context geplaatst. Hethoofdstuk wordt in paragraaf 6 samengevat.123, 4, 5, 6, 789Vermijdbare schade in de zorg is een internationaal probleemHet thema “patiëntveiligheid” kwam internationaal onder de aandacht in1999, met de publicatie van het rapport “To Err Is Human” door het AmerikaanseInstitute of Medicine. Hierin werd gesteld dat er jaarlijks in deVerenigde Staten 44.000 tot 98.000 mensen sterven ten gevolge vanvermijdbare medische fouten. Dit rapport heeft patiëntveiligheid wereldwijdop de politieke agenda gezet. De studies waarop het rapport zich baseert,waren echter al jaren bekend.In 1991 werd de eerste grote studie gepubliceerd waarin de mate van schadeten gevolge van zorg werd gekwantificeerd. De Harvard Medical PracticeStudy toonde aan dat er bij 3,7% van de ziekenhuisopnames ‘adverse events’optraden. Onder ‘adverse events’ werden zowel complicaties als foutengerekend. 13,6% van deze groep kwam te overlijden en meer dan de helftvan deze sterfgevallen werd vermijdbaar geacht.Vanaf 1991 hebben verschillende onderzoeksgroepen in verschillendelanden soortgelijk onderzoek uitgevoerd. Studies met min of meer dezelfdeopzet als de Harvard Study toonden in Australië, Nieuw-Zeeland, Engeland,Denemarken en Canada aan dat tussen de 7,5 en 11% van de opgenomenpatiënten te maken krijgt met ‘adverse events’. Een prospectief onderzoekmet 1047 patiënten had zelfs een ‘adverse event’-percentage van 17,7% aangetoond.Bovendien nam de kans op een ‘adverse event’ toe met 6% peropnamedag. In Australië werd geschat dat ‘adverse events’ leidden tot 8%van de ziekenhuisopnamedagen.34Hoofdstuk 3 | Achtergrond van het thema patiëntveiligheid