Rapport PatiÃ«ntveiligheid, de rol van de bestuurder - Veilige zorg ...

More documents

Recommendations

Info

Noten bij hoofdstuk 91 | Swanborn PG. Case-study’s: Wat, wanneer en hoe? Amsterdam: Boom; 2000.2 | Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson MS, eds. To Err Is Human: Building a Safer HealthSystem. Washington, DC: National Academy Press; 2000.3 | Heringa MP, Leistikow IP. Open over fouten. Voorspelbaar, respectvol en transparantomgaan met incidenten. Medisch Contact. 2008;63:1226-9.4 | Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson MS, eds. To Err Is Human: Building a Safer HealthSystem. Washington, DC: National Academy Press; 2000.5 | Leistikow IP, Molendijk H, Tijink H, Vloed J van der (red.). Dit nooit meer. Artsenvertellen over hun incident. Utrecht: Kwaliteitsinstituut voor de gezondheidszorg CBO;2009.6 | Dawson P. Reshaping change: A processual perspective. London: Routledge; 2003.7 | Dawson P, Buchanan D. The way it really happened: competing narratives in thepolitical process of technological change. Human Relations. 2005;58(7):845-65.8 | Buchanan DA, Addicott R, Fitzgerald L, Ferlie E, Baeza JI. Nobody in charge:Distributed change agency in healthcare. Human Relations. 2007;60(7):1065 - 90.9 | Bruijn, H de. Heuvelhof, E ten. Veld, R. in ’t. Procesmanagement. Over procesontwerp enbesluitvorming. 3e druk. Den Haag: Academic Service; 2008.10 | Drucker P. Management Challenges for the 21st Century. New York: Harper Collins;1999.11 | Bruijn, H de. Heuvelhof, E ten. Veld, R. in ’t. Procesmanagement. Over procesontwerp enbesluitvorming. 3e druk. Den Haag: Academic Service; 2008.12 | Bruijn JA de, Heuveltop EF ten. Management in netwerken. Derde druk. Den Haag:Boom; 2007.Patiëntveiligheid, de rol van de bestuurder 343
Page 2:
Patiëntveiligheid, de rol van de b
Page 5 and 6:
Dit proefschrift is goedgekeurd doo
Page 7 and 8:
InhoudsopgaveHoofdstuk 1 - Inleidin
Page 10 and 11:
1Hoofdstuk 1Inleiding
Page 12 and 13:
3 Aandacht verschuift richting vera
Page 14 and 15:
in een zorgproces dat juist als doe
Page 16 and 17:
In hoofdstuk 4 wordt toegelicht wat
Page 18:
Page 21 and 22:
1 INLEIDINGVolgend op het besluit i
Page 23 and 24:
Het UMC Utrecht heeft een driekoppi
Page 25 and 26:
1baar in het tweejaarlijkse Medewer
Page 27 and 28:
- de invoering van Systematische In
Page 29 and 30:
etreffende afdelingen is gegaan om
Page 31 and 32:
leerd. Op basis daarvan wordt een u
Page 34 and 35:
3Hoofdstuk 3Achtergrond van hetthem
Page 36 and 37:
To Err Is Human - startschot voor w
Page 38 and 39:
1984 groeit het aantal van 14 naar
Page 40 and 41:
Systeemdenken was nieuw voor de zor
Page 42 and 43:
sigaret staat te roken, wordt hij o
Page 44 and 45:
werken. Oftewel: wie weet het beter
Page 46 and 47:
de aanbevelingen was het invoeren v
Page 48 and 49:
Study en de daaropvolgende Adverse
Page 50 and 51:
De NTA 8009 was tevens bedoeld als
Page 52 and 53:
In 2008 is het project “VMS Zorg
Page 54 and 55:
In het volgende twee hoofdstukken w
Page 56 and 57:
16 | Act on Patient Safety in the D
Page 58:
Page 61 and 62:
1 INTRODUCTIEInleidingIn dit hoofds
Page 63 and 64:
1234Definitie “patiëntveiligheid
Page 65 and 66:
patiënt of zijn status te zien. Di
Page 67 and 68:
het nog beter geweest als ook de sy
Page 69 and 70:
gevolg relatie is vaak niet duideli
Page 71 and 72:
10krijgen vanwege de wijze waarop d
Page 73 and 74:
3 kenmerk patiëntveiligheid: ambig
Page 75 and 76:
1314that bad people cause bad error
Page 77 and 78:
art” onderzoeksmethode naar vermi
Page 79 and 80:
24die de ziekte van Creutzfeld Jaco
Page 81 and 82:
aanrichten aan patiënten en de org
Page 83 and 84:
32leiden), de brandveiligheid, de l
Page 85 and 86:
ehoefte aan efficiencywinst, maar k
Page 87 and 88:
Functie Ja NeeMedisch specialist 85
Page 89 and 90:
38ziekenhuis/de arts/de verpleegkun
Page 91 and 92:
opleider verstoten wordt. Alleen de
Page 93 and 94:
43de talloze oorzaken waarom een pa
Page 95:
- enorme variëteit;- variëteit va
Page 98 and 99:
- grote variëteit;- het raakt de k
Page 100 and 101:
19 | Zegers M, Hoonhout LH, de Brui
Page 102:
Page 105 and 106:
1 patiëntveiligheid, PROFESSIONALS
Page 107 and 108:
23De Nederlandse gezondheidszorg be
Page 109 and 110:
6789het stellen van de juiste diagn
Page 111 and 112:
12… maakt aansturing noodzakelijk
Page 113 and 114:
151617, 18Professionele habitat…
Page 115 and 116:
3 “KWALITEIT VAN ZORG” ALS VOOR
Page 117 and 118:
252627- effectief zijn;- efficiënt
Page 119 and 120:
2829Kwaliteit wordt bepaald vanuit
Page 121 and 122:
overtuiging: De patiënt kan het va
Page 123 and 124:
31noodzaak tot kostenbeheersing. In
Page 125 and 126:
32Tabel 2: Ongestructureerde proble
Page 127 and 128:
37kan echter op een andere plek onw
Page 129 and 130:
Projectmatige sturing leidt bij ong
Page 131 and 132:
nals. Er is binnen deze samenwerkin
Page 133 and 134:
aansturingsvormen maken het de orga
Page 135 and 136:
Tabel 3: Het toepassen van sturings
Page 137 and 138:
5657InhoudEen risico van bovenstaan
Page 139 and 140:
Zowel inhoudelijke, hiërarchische
Page 141 and 142:
met de belemmeringen die het aanstu
Page 143 and 144:
19 | Bruijn H de. Managers en profe
Page 146 and 147:
6Hoofdstuk 6MeldingscommissieIncide
Page 148 and 149:
De werkwijze van de MIP verschilt t
Page 150 and 151:
ander zegt: “maar dat wás helema
Page 152 and 153:
echter niet haalbaar. Wanneer een m
Page 154 and 155:
alle parkeerplaatsen voor medewerke
Page 156 and 157:
aan de MIP de melder ontslaat van v
Page 158 and 159:
ingevoerd waardoor een ander niet e
Page 160 and 161:
woorden. De leidinggevenden hebben
Page 162 and 163:
eerste melder de correspondentie va
Page 164 and 165:
domeinnamen met het woord “patië
Page 166 and 167:
had ongeveer 60 afdelingen en het z
Page 168 and 169:
veilig meldsysteem geen afbreuk doe
Page 170 and 171:
het functioneren van de MIP en daar
Page 172 and 173:
meldingen door artsen toenam. Een a
Page 174 and 175:
Vragenlijst zette aan tot denkenVoo
Page 176 and 177:
Bemensing en herkenbaarheid MIPMIP
Page 178 and 179:
Begrippenkader kerncommissie:Veilig
Page 180 and 181:
het bestraffen van de betrokken med
Page 182 and 183:
Tabel 3: Gebruikte strategieën om
Page 184 and 185:
Belemmerende factorenAls voorbeeldf
Page 186 and 187:
van de MIP commissie aan het woord
Page 188 and 189:
leiding vrijheidsgraden waardoor de
Page 190 and 191:
Gevoel van urgentie op niveau melde
Page 192 and 193:
edelijk termijn tot een uitkomst te
Page 194 and 195:
Noten bij hoofdstuk 61 | UMC Utrech
Page 196:
Page 199 and 200:
1 INLEIDINGToelichting hoofdstukIn
Page 201 and 202:
kunnen leiden tot schade. Ook kunne
Page 203 and 204:
eigen handelen en heeft dit niet in
Page 205 and 206:
patiënt gaf zelf niet aan dat dit
Page 207 and 208:
groep om bacteriële infecties te v
Page 209 and 210:
3 DE IMPLEMENTATIE VAN SIREDe imple
Page 211 and 212:
medisch specialist, 7 verpleegkundi
Page 213 and 214:
dat ze de centrale ondersteuning er
Page 215 and 216:
2 Informatie ordenenDe onderzoeker
Page 217 and 218:
Het omgaan met de aanbevelingenHet
Page 219 and 220:
Bestuur kon professionals niet dwin
Page 221 and 222:
In april 2007 kwam de eerste editie
Page 223 and 224:
esloot dat zij zouden adviseren om
Page 225 and 226:
vonden. De meeste medewerkers gaven
Page 227 and 228:
Structuur rapportage gaf ruimte voo
Page 229 and 230:
De aandacht voor incidentanalyse is
Page 231 and 232:
Belemmerende factorenDe methode wor
Page 233 and 234:
Elk deeltraject kende een eigen pro
Page 235 and 236:
Kerncommissie, de MIP, de SIRE onde
Page 237 and 238:
Deelname was veiligBescherming van
Page 239 and 240:
prikkelend voor de deelnemers en ve
Page 241 and 242:
Noten bij hoofdstuk 71 | Bagian JP,
Page 244 and 245:
8Hoofdstuk 8Scenario Analyse vanFaa
Page 246 and 247:
Bij de ontwikkeling van het project
Page 248 and 249:
2 WAAROM HET INGEWIKKELD ISInleidin
Page 250 and 251:
apport krijgt kan zich verplicht vo
Page 252 and 253:
of dat ze onhaalbaar zijn (bijvoorb
Page 254 and 255:
werk zo goed mogelijk doen maar er
Page 256 and 257:
eigen professie onder controle kunn
Page 258 and 259:
ief”, het officiële document waa
Page 260 and 261:
de uitvoerbaarheid van een SAFER. B
Page 262 and 263:
Vooraf werd erkend dat het effect v
Page 264 and 265:
4 DE DOORWERKING VAN SAFERDe uitvoe
Page 266 and 267:
professionals die dagelijks te make
Page 268 and 269:
weerstanden tegen SAFER en de forse
Page 270 and 271:
Het groepsproces voorkwam dat er te
Page 272 and 273:
fessionals van verschillende discip
Page 274 and 275:
Tijdens de evaluatie bleek dat het
Page 276 and 277:
Tabel 1: Gebruikte strategieën om
Page 278 and 279:
Invoering vond plaats in deeltrajec
Page 280 and 281:
SAFER teamleden werden gestimuleerd
Page 282 and 283:
Besluitvorming tijdens deelprocesse
Page 284 and 285:
de Raad van Bestuur. Doordat SAFER
Page 286 and 287:
desondanks tot uitkomsten te komen
Page 288 and 289:
teveel naar zijn eigen hand zou zet
Page 290:
Noten bij hoofdstuk 81 | DeRosier J
Page 293 and 294: 1 DE STRATEGIEËN DIE BIJ DE DRIE C
Page 295 and 296: om de ambiguïteit of de variëteit
Page 297 and 298: Tabel 1: Voorbeelden van de wijze w
Page 299 and 300: Tabel 3: Theoretische noties met be
Page 301 and 302: MIP SIRE SAFERVrijwilligheid vandee
Page 303 and 304: MIP SIRE SAFERDe verplichting totde
Page 305 and 306: MIP SIRE SAFERRuimte voorverschille
Page 307 and 308: Tabel 4: Empirische bevindingen die
Page 309 and 310: van het proces wel inhoudelijk te v
Page 311 and 312: Zo konden de professionals zich erv
Page 313 and 314: Inbreng van professionals leidde to
Page 315 and 316: werd bedreigd. Het moest voor manag
Page 317 and 318: - De deelnemers hadden een exit-opt
Page 319 and 320: nemen of dat er een beslissing werd
Page 321 and 322: sten af te ronden, omdat dit van he
Page 323 and 324: meerdere strategieën genoemd die w
Page 325 and 326: etrekking tot patiëntveiligheid, v
Page 327 and 328: van de medewerkers die een SIRE had
Page 329 and 330: - Initiatiefnemer is bij voorbaat v
Page 331 and 332: 3 SamenvattingDit onderzoek richt z
Page 333 and 334: alleen in de juiste onderlinge verh
Page 335 and 336: 4 BeschouwingInleidingIn de vorige
Page 337 and 338: ken die aan onveiligheid bijdroegen
Page 339 and 340: Nuancering van de rol van processtu
Page 341 and 342: de uitkomsten van dit onderzoek gen
Page 343: • In dit onderzoek is gebleken da
Page 347 and 348: Appendix AKwaliteitsbeleid en pati
Page 349 and 350: Utrecht met deze werkwijze. Dit was
Page 351 and 352: De commissie stelt daarom voor om n
Page 353 and 354: Bijwerking: schade die ontstaan is
Page 355 and 356: ook van groot belang om, naast het
Page 357 and 358: Haar taken zijn:1 Epidemiologisch:
Page 359 and 360: 5 Literatuur- Schellekens W, Blijha
Page 361 and 362: Referenties in alfabetische volgord
Page 363 and 364: - Chapman P, Underwood G. Forgettin
Page 365 and 366: - Institute of Medicine. Crossing t
Page 367 and 368: - Perrow, C. Normal Accidents. New
Page 369 and 370: - VVAA. Arts en Auto. September 200
Page 371 and 372: SamenvattingDe aanleiding - patiën
Page 373 and 374: (bv een medicus maakt maar zeer zel
Page 375 and 376: manager enz.). Goede processturing
Page 377 and 378: De problematiek werd steeds minder
Page 379 and 380: De beschouwing - praktijk sloot aan
Page 381 and 382: summary in englishPatient safety -
Page 383 and 384: such as financial deficits, obtaini
Page 385 and 386: - These professionals have characte
Page 387 and 388: Safety issues became more visible a
Page 389 and 390: - Ratio: the outcome must be ration
Page 391 and 392: - Gedurende mijn promotietraject he
Page 393 and 394: Curriculum VitaeIan Leistikow is op
Page 395 and 396:
- Leistikow IP, Vught AJ van, Blijh
Page 398:
show all

Rapport PatiÃ«ntveiligheid, de rol van de bestuurder - Veilige zorg ...

You also want an ePaper? Increase the reach of your titles

Delete template?

Save as template?