Rapport Patiëntveiligheid, de rol van de bestuurder - Veilige zorg ...
Rapport Patiëntveiligheid, de rol van de bestuurder - Veilige zorg ... Rapport Patiëntveiligheid, de rol van de bestuurder - Veilige zorg ...
• Vanuit het literatuuronderzoek ontstond het beeld dat stijlen als hiërarchischaansturen en standaardisatie fundamenteel verschillen van procesmatigeaansturing. In dit onderzoek komt echter naar voren dat er bijprocesmatige aansturing ook gebruik wordt gemaakt van deze stijlen. Zowas hiërarchische aansturing nodig om de processen op gang te krijgen enwas standaardisatie nodig om het kader te scheppen waarbinnen deelnemersvrijheden kregen.• Uit dit onderzoek blijkt dat procesmatige aansturingswijze nog tweebijkomende voordelen heeft die specifiek voor het thema patiëntveiligheidrelevant zijn:- De dichotomie tussen de rol van het individu versus de rol van het systeemwordt irrelevant.In hoofdstuk 3 is stilgestaan bij de twee discussies over enerzijds deverantwoordelijkheid voor onveiligheid (systeem versus individu) enanderzijds de rolverdeling bij het creëren van veiligheid (“NormalAccident” versus “High Reliability”). In een procesmatige benaderingwordt deze spanning niet bestreden maar benut. De aandacht verschuiftvan de discussie zelf naar processen die deze spanning zo vruchtbaarmogelijk kunnen maken. Er worden processen opgestart om de zorgveiliger te maken en er is ruimte om alle relevante aspecten aan bod telaten komen. De focus verschuift van “wie is verantwoordelijk” naar “watkunnen we eraan doen”. Zo ontstaan naast praktische maatregelen ooknormen waaraan professionals zelf menen dat zij moeten voldoen. Ditleidt tot verbeteringen van zowel de systemen waarin mensen werken alshet gedrag van die mensen.- De organisatie leert om te gaan met onzekerheid.De natuurlijke neiging om de vier typerende kenmerken van patiëntveiligheidte bestrijden wordt geneutraliseerd. Ambiguïteit hoeft nietbestreden te worden als men ermee om kan gaan. Door de procesmatigeaanpak ontstaan op spontane wijze manieren om met de vier kenmerkenom te gaan. De organisatie leert onzekerheden om te zetten in “negotiatedknowledge” en van daaruit maatregelen te bedenken en in te voerenom de patiëntveiligheid te verbeteren. Om een oude beeldspraak tegebruiken: het bestuur geeft de medewerkers geen vis, maar leert zevissen.• In dit onderzoek is gebleken dat procesmatige aansturing de aanzet isgeweest tot een traject waarbij patiëntveiligheid geen eindpunt was, maareen duurzaam verbeterproces.Patiëntveiligheid, de rol van de bestuurder 341
• In dit onderzoek is gebleken dat de bestuurder zelf een essentiële rol speeltbij procesmatige aansturing. Deze is vierledig:- de juiste omstandigheden scheppen waardoor processen kunnen opstarten;- processen bewaken;- uitkomsten van de processen beoordelen;- geaccepteerde uitkomsten bekrachtigen en inbedden in de organisatie.Als het bestuur op deze manier leiding geeft aan het verbeteren van depatiëntveiligheid, leveren de zorgprofessionals de inhoudelijke kennisterwijl het bestuur steeds beter invulling kan geven aan zijn eindverantwoordelijkheidvoor het verbeteren van de patiëntveiligheid.Dit onderzoek suggereert dat een bestuurder leiding kan geven aan het verbeteren vanpatiëntveiligheid door middel van procesmatige aansturing. Om dit tot acceptabele envertrouwenwekkende uitkomsten te doen leiden, moet de aansturing voldoen aan de volgendezes kenmerken:- Openheid;(alle betrokkenen moeten inbreng kunnen geven)- Veiligheid;(deelname moet voor alle betrokkenen veilig zijn)- Vaart;(er moet een juiste hoeveelheid druk worden georganiseerd om de voortgang te bewaken)- Inhoud;(de uitkomsten moeten inhoudelijk verdedigbaar zijn)- Aansluiting op professionele waarden;(professionals moeten intrinsiek gemotiveerd kunnen worden voor deelname)- Procesondersteuning.(het initiatief en de ondersteuning moeten door het bestuur georganiseerd worden)De bestuurder speelt hierin zelf ook een essentiële rol en deze is vierledig:- bovengenoemde omstandigheden scheppen waardoor processen kunnen opstarten;- processen bewaken;- uitkomsten van de processen beoordelen;- geaccepteerde uitkomsten bekrachtigen en inbedden in de organisatie.342Hoofdstuk 9 | de drie casus vergeleken
- Page 293 and 294: 1 DE STRATEGIEËN DIE BIJ DE DRIE C
- Page 295 and 296: om de ambiguïteit of de variëteit
- Page 297 and 298: Tabel 1: Voorbeelden van de wijze w
- Page 299 and 300: Tabel 3: Theoretische noties met be
- Page 301 and 302: MIP SIRE SAFERVrijwilligheid vandee
- Page 303 and 304: MIP SIRE SAFERDe verplichting totde
- Page 305 and 306: MIP SIRE SAFERRuimte voorverschille
- Page 307 and 308: Tabel 4: Empirische bevindingen die
- Page 309 and 310: van het proces wel inhoudelijk te v
- Page 311 and 312: Zo konden de professionals zich erv
- Page 313 and 314: Inbreng van professionals leidde to
- Page 315 and 316: werd bedreigd. Het moest voor manag
- Page 317 and 318: - De deelnemers hadden een exit-opt
- Page 319 and 320: nemen of dat er een beslissing werd
- Page 321 and 322: sten af te ronden, omdat dit van he
- Page 323 and 324: meerdere strategieën genoemd die w
- Page 325 and 326: etrekking tot patiëntveiligheid, v
- Page 327 and 328: van de medewerkers die een SIRE had
- Page 329 and 330: - Initiatiefnemer is bij voorbaat v
- Page 331 and 332: 3 SamenvattingDit onderzoek richt z
- Page 333 and 334: alleen in de juiste onderlinge verh
- Page 335 and 336: 4 BeschouwingInleidingIn de vorige
- Page 337 and 338: ken die aan onveiligheid bijdroegen
- Page 339 and 340: Nuancering van de rol van processtu
- Page 341: de uitkomsten van dit onderzoek gen
- Page 346 and 347: Appendix AReferentiesSamenvattingSu
- Page 348 and 349: 1. Inleiding1.1 Voorgeschiedenis st
- Page 350 and 351: instellen van een Kerncommissie Pat
- Page 352 and 353: 2.4 UitwerkingEr moet één centraa
- Page 354 and 355: - Patiënten Service/ klachtenburea
- Page 356 and 357: Haar taken zijn:1 Het gevraagd en o
- Page 358 and 359: maatschappij kunnen behouden zonder
- Page 360 and 361: 6 Samenstelling Kerncommissie Pati
- Page 362 and 363: - Billings CE. The NASA Aviation Sa
- Page 364 and 365: - Evans RG, Cardiff K, Sheps S. Hig
- Page 366 and 367: - Linkin DR, Sausman C, Santos L, L
- Page 368 and 369: - Stolper E, van Bokhoven M, Houben
- Page 370 and 371: - Zwart DLM, van Rensen ELJ, Verhei
- Page 372 and 373: 3 Prescriptief- Hoe kunnen de uitko
- Page 374 and 375: en dus veilige, zorg te organiseren
- Page 376 and 377: Elke casus bestond uit een aantal o
- Page 378 and 379: ling op de bestaande theorie over p
- Page 380 and 381: - Inbreng;(alle betrokkenen moeten
- Page 382 and 383: 3 Prescriptive- How can the results
- Page 384 and 385: Side-effects of professionalismThe
- Page 386 and 387: - Root Cause Analysis (RCA), a meth
- Page 388 and 389: ing networks, writing reports) so t
- Page 390 and 391: Dankwoord- Allereerst wil ik mij pr
• In dit on<strong>de</strong>rzoek is gebleken dat <strong>de</strong> bestuur<strong>de</strong>r zelf een essentiële <strong>rol</strong> speeltbij procesmatige aansturing. Deze is vierledig:- <strong>de</strong> juiste omstandighe<strong>de</strong>n scheppen waardoor processen kunnen opstarten;- processen bewaken;- uitkomsten <strong>van</strong> <strong>de</strong> processen beoor<strong>de</strong>len;- geaccepteer<strong>de</strong> uitkomsten bekrachtigen en inbed<strong>de</strong>n in <strong>de</strong> organisatie.Als het bestuur op <strong>de</strong>ze manier leiding geeft aan het verbeteren <strong>van</strong> <strong>de</strong>patiëntveiligheid, leveren <strong>de</strong> <strong>zorg</strong>professionals <strong>de</strong> inhou<strong>de</strong>lijke kennisterwijl het bestuur steeds beter invulling kan geven aan zijn eindverantwoor<strong>de</strong>lijkheidvoor het verbeteren <strong>van</strong> <strong>de</strong> patiëntveiligheid.Dit on<strong>de</strong>rzoek suggereert dat een bestuur<strong>de</strong>r leiding kan geven aan het verbeteren <strong>van</strong>patiëntveiligheid door mid<strong>de</strong>l <strong>van</strong> procesmatige aansturing. Om dit tot acceptabele envertrouwenwekken<strong>de</strong> uitkomsten te doen lei<strong>de</strong>n, moet <strong>de</strong> aansturing voldoen aan <strong>de</strong> volgen<strong>de</strong>zes kenmerken:- Openheid;(alle betrokkenen moeten inbreng kunnen geven)- Veiligheid;(<strong>de</strong>elname moet voor alle betrokkenen veilig zijn)- Vaart;(er moet een juiste hoeveelheid druk wor<strong>de</strong>n georganiseerd om <strong>de</strong> voortgang te bewaken)- Inhoud;(<strong>de</strong> uitkomsten moeten inhou<strong>de</strong>lijk ver<strong>de</strong>digbaar zijn)- Aansluiting op professionele waar<strong>de</strong>n;(professionals moeten intrinsiek gemotiveerd kunnen wor<strong>de</strong>n voor <strong>de</strong>elname)- Proceson<strong>de</strong>rsteuning.(het initiatief en <strong>de</strong> on<strong>de</strong>rsteuning moeten door het bestuur georganiseerd wor<strong>de</strong>n)De bestuur<strong>de</strong>r speelt hierin zelf ook een essentiële <strong>rol</strong> en <strong>de</strong>ze is vierledig:- bovengenoem<strong>de</strong> omstandighe<strong>de</strong>n scheppen waardoor processen kunnen opstarten;- processen bewaken;- uitkomsten <strong>van</strong> <strong>de</strong> processen beoor<strong>de</strong>len;- geaccepteer<strong>de</strong> uitkomsten bekrachtigen en inbed<strong>de</strong>n in <strong>de</strong> organisatie.342Hoofdstuk 9 | <strong>de</strong> drie casus vergeleken
Change language