Rapport Patiëntveiligheid, de rol van de bestuurder - Veilige zorg ...

• Vanuit het literatuuronderzoek ontstond het beeld dat stijlen als hiërarchischaansturen en standaardisatie fundamenteel verschillen van procesmatigeaansturing. In dit onderzoek komt echter naar voren dat er bijprocesmatige aansturing ook gebruik wordt gemaakt van deze stijlen. Zowas hiërarchische aansturing nodig om de processen op gang te krijgen enwas standaardisatie nodig om het kader te scheppen waarbinnen deelnemersvrijheden kregen.• Uit dit onderzoek blijkt dat procesmatige aansturingswijze nog tweebijkomende voordelen heeft die specifiek voor het thema patiëntveiligheidrelevant zijn:- De dichotomie tussen de rol van het individu versus de rol van het systeemwordt irrelevant.In hoofdstuk 3 is stilgestaan bij de twee discussies over enerzijds deverantwoordelijkheid voor onveiligheid (systeem versus individu) enanderzijds de rolverdeling bij het creëren van veiligheid (“NormalAccident” versus “High Reliability”). In een procesmatige benaderingwordt deze spanning niet bestreden maar benut. De aandacht verschuiftvan de discussie zelf naar processen die deze spanning zo vruchtbaarmogelijk kunnen maken. Er worden processen opgestart om de zorgveiliger te maken en er is ruimte om alle relevante aspecten aan bod telaten komen. De focus verschuift van “wie is verantwoordelijk” naar “watkunnen we eraan doen”. Zo ontstaan naast praktische maatregelen ooknormen waaraan professionals zelf menen dat zij moeten voldoen. Ditleidt tot verbeteringen van zowel de systemen waarin mensen werken alshet gedrag van die mensen.- De organisatie leert om te gaan met onzekerheid.De natuurlijke neiging om de vier typerende kenmerken van patiëntveiligheidte bestrijden wordt geneutraliseerd. Ambiguïteit hoeft nietbestreden te worden als men ermee om kan gaan. Door de procesmatigeaanpak ontstaan op spontane wijze manieren om met de vier kenmerkenom te gaan. De organisatie leert onzekerheden om te zetten in “negotiatedknowledge” en van daaruit maatregelen te bedenken en in te voerenom de patiëntveiligheid te verbeteren. Om een oude beeldspraak tegebruiken: het bestuur geeft de medewerkers geen vis, maar leert zevissen.• In dit onderzoek is gebleken dat procesmatige aansturing de aanzet isgeweest tot een traject waarbij patiëntveiligheid geen eindpunt was, maareen duurzaam verbeterproces.Patiëntveiligheid, de rol van de bestuurder 341