Rapport Patiëntveiligheid, de rol van de bestuurder - Veilige zorg ...
Rapport Patiëntveiligheid, de rol van de bestuurder - Veilige zorg ... Rapport Patiëntveiligheid, de rol van de bestuurder - Veilige zorg ...
3Hoofdstuk 3Achtergrond van hetthema patiëntveiligheid
1 Patiëntveiligheid - internationaal perspectiefInleidingIn dit hoofdstuk wordt de opkomst van het thema patiëntveiligheid beschrevenen enkele theoretische kaders waarop het thema is gestoeld.In de eerste paragraaf wordt het thema belicht vanuit een internationaalperspectief. In paragraaf twee wordt nader ingegaan op de theoretischeachtergrond waar binnen het thema patiëntveiligheid vaak naar wordtverwezen. In paragraaf 3 wordt de ontwikkeling van het thema patiëntveiligheidin Nederland beschreven in de periode 2004-2008. In paragraaf 5wordt de inhoud van deze thesis in de landelijke context geplaatst. Hethoofdstuk wordt in paragraaf 6 samengevat.123, 4, 5, 6, 789Vermijdbare schade in de zorg is een internationaal probleemHet thema “patiëntveiligheid” kwam internationaal onder de aandacht in1999, met de publicatie van het rapport “To Err Is Human” door het AmerikaanseInstitute of Medicine. Hierin werd gesteld dat er jaarlijks in deVerenigde Staten 44.000 tot 98.000 mensen sterven ten gevolge vanvermijdbare medische fouten. Dit rapport heeft patiëntveiligheid wereldwijdop de politieke agenda gezet. De studies waarop het rapport zich baseert,waren echter al jaren bekend.In 1991 werd de eerste grote studie gepubliceerd waarin de mate van schadeten gevolge van zorg werd gekwantificeerd. De Harvard Medical PracticeStudy toonde aan dat er bij 3,7% van de ziekenhuisopnames ‘adverse events’optraden. Onder ‘adverse events’ werden zowel complicaties als foutengerekend. 13,6% van deze groep kwam te overlijden en meer dan de helftvan deze sterfgevallen werd vermijdbaar geacht.Vanaf 1991 hebben verschillende onderzoeksgroepen in verschillendelanden soortgelijk onderzoek uitgevoerd. Studies met min of meer dezelfdeopzet als de Harvard Study toonden in Australië, Nieuw-Zeeland, Engeland,Denemarken en Canada aan dat tussen de 7,5 en 11% van de opgenomenpatiënten te maken krijgt met ‘adverse events’. Een prospectief onderzoekmet 1047 patiënten had zelfs een ‘adverse event’-percentage van 17,7% aangetoond.Bovendien nam de kans op een ‘adverse event’ toe met 6% peropnamedag. In Australië werd geschat dat ‘adverse events’ leidden tot 8%van de ziekenhuisopnamedagen.34Hoofdstuk 3 | Achtergrond van het thema patiëntveiligheid
- Page 2: Patiëntveiligheid, de rol van de b
- Page 5 and 6: Dit proefschrift is goedgekeurd doo
- Page 7 and 8: InhoudsopgaveHoofdstuk 1 - Inleidin
- Page 10 and 11: 1Hoofdstuk 1Inleiding
- Page 12 and 13: 3 Aandacht verschuift richting vera
- Page 14 and 15: in een zorgproces dat juist als doe
- Page 16 and 17: In hoofdstuk 4 wordt toegelicht wat
- Page 18: Patiëntveiligheid, de rol van de b
- Page 21 and 22: 1 INLEIDINGVolgend op het besluit i
- Page 23 and 24: Het UMC Utrecht heeft een driekoppi
- Page 25 and 26: 1baar in het tweejaarlijkse Medewer
- Page 27 and 28: - de invoering van Systematische In
- Page 29 and 30: etreffende afdelingen is gegaan om
- Page 31 and 32: leerd. Op basis daarvan wordt een u
- Page 36 and 37: To Err Is Human - startschot voor w
- Page 38 and 39: 1984 groeit het aantal van 14 naar
- Page 40 and 41: Systeemdenken was nieuw voor de zor
- Page 42 and 43: sigaret staat te roken, wordt hij o
- Page 44 and 45: werken. Oftewel: wie weet het beter
- Page 46 and 47: de aanbevelingen was het invoeren v
- Page 48 and 49: Study en de daaropvolgende Adverse
- Page 50 and 51: De NTA 8009 was tevens bedoeld als
- Page 52 and 53: In 2008 is het project “VMS Zorg
- Page 54 and 55: In het volgende twee hoofdstukken w
- Page 56 and 57: 16 | Act on Patient Safety in the D
- Page 58: Patiëntveiligheid, de rol van de b
- Page 61 and 62: 1 INTRODUCTIEInleidingIn dit hoofds
- Page 63 and 64: 1234Definitie “patiëntveiligheid
- Page 65 and 66: patiënt of zijn status te zien. Di
- Page 67 and 68: het nog beter geweest als ook de sy
- Page 69 and 70: gevolg relatie is vaak niet duideli
- Page 71 and 72: 10krijgen vanwege de wijze waarop d
- Page 73 and 74: 3 kenmerk patiëntveiligheid: ambig
- Page 75 and 76: 1314that bad people cause bad error
- Page 77 and 78: art” onderzoeksmethode naar vermi
- Page 79 and 80: 24die de ziekte van Creutzfeld Jaco
- Page 81 and 82: aanrichten aan patiënten en de org
3Hoofdstuk 3Achtergrond <strong>van</strong> hetthema patiëntveiligheid
Change language