Rapport Patiëntveiligheid, de rol van de bestuurder - Veilige zorg ...

4 BeschouwingInleidingIn de vorige paragrafen is antwoord gegeven op de vraag hoe de Raad vanBestuur van het UMC Utrecht leiding heeft gegeven aan het verbeteren vande patiëntveiligheid en of dit effectief is geweest. In deze paragraaf wordtteruggeblikt op de conclusies die getrokken waren op basis van de theorie uithoofdstukken 4 en 5. Uit de empirische bevindingen blijkt dat er ook anderestijlen van aansturing zijn toegepast naast procesmatige aansturing. De roldie directief optreden, inhoudelijke kennis en standaardisatie hebbengespeeld wordt nader toegelicht. Tot slot wordt nog eens stilgestaan bij debeperkingen van dit onderzoek.Terugblik op de theorieUit de theoretische noties die in hoofdstukken 4 en 5 zijn beschreven kongeconcludeerd worden dat leiding geven aan het verbeteren van de patiëntveiligheidde vier typerende kenmerken van patiëntveiligheid moet verdisconterenen rekening moet houden met de belemmeringen die het aansturenvan professionals en professionele organisaties kent. Op grond hiervan isde hypothese gevormd dat leidinggeven aan patiëntveiligheid:- moet voldoen aan de kenmerken van goede processturing (openheid,veiligheid, vaart en inhoud);- een doorlopend leertraject moet zijn.Terugkijkend op de empirische bevindingen kan geconcludeerd worden dathet in de drie onderzochte casus inderdaad zo is gegaan.6, 7, 8, 9Omgaan met het ongestructureerde probleem “patiëntveiligheid”Het verbeteren van de patiëntveiligheid is een voorbeeld van een ongestructureerdprobleem. Er is zowel dissensus is over de feitelijke informatie(welke aspecten van zorg zijn onveilig, wat zijn de oorzaken hiervan) als overde normen die gebruikt worden om de informatie aan te toetsen. Dit istyperend voor het soort probleem waar een professionele organisatie zichover buigt. In de literatuur wordt vaak erkend dat directieve sturingsmodellenals standaardisatie, hiërarchische aansturing of het probleem overlatenaan de professionals, onvoldoende effectief zijn bij het aansturen van professioneleorganisaties en wordt verwezen naar “procesmatige aansturing” alsalternatieve strategie.Het accent verschuift dan van de inhoud van deverandering naar de manier waarop deze tot stand komt. Omdat de aard van334Hoofdstuk 9 | de drie casus vergeleken