Rapport Patiëntveiligheid, de rol van de bestuurder - Veilige zorg ...

strategie risico remedieOpenheid Onveiligheid VeiligheidVeiligheid Vrijblijvendheid VaartVaart Onzinnige uitkomst InhoudInhoud Bloedeloosheid Intrinsieke motivatieIntrinsieke motivatieTijdsbesteding conflicteertmet primaire takenOndersteuningTabel 5: de gebruikte strategieën, hun risico en de remedie die gebruikt is omhiermee om te gaan.De combinatie van de genoemde strategieën leidde tot processen waarbijdeelnemers individueel en als groep veel vrijheid hadden om de procesgangte sturen. Veel van die vrijheden zijn op het eerste gezicht contra-intuïtiefvoor een bestuurder. Het lijkt alsof ze zullen leiden tot eindeloze vergaderingen,het steeds opnieuw uitvinden van het wiel, arbitraire uitkomsten envrijblijvendheid. De praktijk beziend, lijkt het aannemelijk dat deze vrijheidsgradenjuist een belangrijke rol hebben gespeeld bij het betrekken vanzorgprofessionals bij het patiëntveiligheidsbeleid. Ze hebben het voor henuitnodigend, gemakkelijk en veilig gemaakt om deel te nemen. Er werd hengeen inhoudelijke oplossing opgelegd maar hun intelligentie werd geprikkelden zij werden ondersteund om tot gezamenlijk gedragen oplossingen tekomen die toepasbaar waren in de eigen praktijk. Hierdoor werden dezorgprofessionals mede-eigenaar van het probleem. Dit had resultaat.Betrokkenen vonden het een zinvolle besteding van hun tijd, er ontstondenoplossingen die aansloten bij de lokale problemen, de uitkomsten warenverdedigbaar en betrokkenen wisten en voelden zich verantwoordelijk.Alleen al de SAFER’s en de SIRE’s leidden in de eerste twee jaar dat zij werdentoegepast tot het invoeren van ruim 120 maatregelen waarvan zowel dezorgprofessionals als hun managers meenden dat dit de patiëntveiligheidzou verbeteren. Hierdoor kon de Raad van Bestuur steeds beter invullinggeven aan zijn eindverantwoordelijkheid voor het leveren van verantwoordezorg, voor wat betreft het aspect patiëntveiligheid. De ingezette koers blijktzeven jaar na aanvang nog steeds werkzaam te zijn in het UMC Utrecht;SIRE’s en SAFER’s worden nog steeds uitgevoerd, de meldingsbereidheid vanmedewerkers blijft toenemen en steeds meer medewerkers nemen deel aaninitiatieven om de patiëntveiligheid te verbeteren.Patiëntveiligheid, de rol van de bestuurder 333