Rapport Patiëntveiligheid, de rol van de bestuurder - Veilige zorg ...

- de variëteit van de problematiek waar de interventie zich op richtte is minderverstorend geworden;Er zijn manieren gevonden om met de enorme variëteit van de problematiekom te gaan. Voorbeelden hiervan zijn het toepassen van een selectiemethodewaarmee de grote hoeveelheid incidenten kon worden gestructureerd,dat het lukte om per divisie één risicovol zorgproces te kiezen om teanalyseren en dat het lukte om binnen proactieve analyses de relevantefaalwijzen en oorzaken te selecteren waardoor maatregelen bedacht eningevoerd konden worden om het zorgproces veiliger te maken.- professionele grenzen, die samenwerking met betrekking tot het oplossen van deproblematiek belemmerde, zijn geslecht.De problematiek werd steeds minder gezien als uitsluitend behorendbinnen het eigen professionele domein en het besef van wederzijdseafhankelijkheid nam toe. Vanuit die ervaren wederzijdse afhankelijkheidontstond erkenning voor elkaars perspectieven, elkaars mogelijkheden enelkaars beperkingen. Dit uitte zich ondermeer in het feit dat het lukte ommultidisciplinaire SIRE en SAFER teams succesvol te laten functioneren enhet feit dat de meerderheid van de aanbevelingen die deze teams hebbengedaan zijn uitgevoerd. Deze sloten dus voldoende aan bij de mogelijkhedenen behoeften van zowel professionals als management.Het beleid van het bestuur heeft effect gesorteerd: het zicht op de aard en deomvang van de patiëntveiligheidsproblematiek nam toe en tegelijkertijdontstond een doorlopend systeem waarin verbeteringen van de patiëntveiligheidwerden bedacht en ingevoerd. In de drie casus leverden zorgprofessionalsde inhoudelijke kennis en had de Raad van Bestuur een initiërende enondersteunende rol.Er zijn binnen de drie casus tientallen strategieën toegepast om de interventieste implementeren. De theoretische noties die uit het literatuuronderzoeknaar voren kwamen, werden grotendeels teruggezien in de toegepastestrategieën. Daarnaast zijn er twee overkoepelende strategieën toegepast dieniet beschreven waren in de literatuur: aansluiting op professionele waardenen procesondersteuning. De toegepaste strategieën kwamen voort uit deerkenning dat het bestuur afhankelijk was van de kennis en inzet van deeigen professionals om de patiëntveiligheid te verbeteren. De strategieënkunnen in zes groepen worden ingedeeld: openheid, veiligheid, vaart,inhoud, aansluiting op professionele waarden en procesondersteuning. Dezezes overkoepelende strategieën kunnen gezien worden als een cascade, diePatiëntveiligheid, de rol van de bestuurder 331