Rapport Patiëntveiligheid, de rol van de bestuurder - Veilige zorg ...
Rapport Patiëntveiligheid, de rol van de bestuurder - Veilige zorg ... Rapport Patiëntveiligheid, de rol van de bestuurder - Veilige zorg ...
Het organiseren en bewaken van een proces kan vaak niet van zorgprofessionalworden verwachtBij het organiseren van een multidisciplinair proces is het op elkaar afstemmenvan de agenda’s van de verschillende druk bezette professionals eenforse logistieke uitdaging. Het is niet reëel te verwachten dat een zorgprofessionaldeze taak op zich neemt. Professionals hebben weinig tijd en willendeze tijd zo efficiënt mogelijk benutten. Hoe meer zij kunnen focussen opinhoudelijke inbreng en hoe minder tijd zij kwijt zijn aan logistiek enorganisatorisch gedoe, hoe groter de kans dat zij zich aan het proces zullencommitteren. In de drie casus is deze taak door het project patiëntveiligheiduitgevoerd. Zo kon de centrale begeleider het op zich nemen soms wel achtagenda’s naast elkaar te leggen om de SAFER bijeenkomsten te plannen.Initiatief en ondersteuning door partij zonder inhoudelijk belangBovengenoemde problemen geven aan dat het niet vreemd is dat het dezorgprofessionals onderling vaak niet lukt processen te ontwerpen waarbinnenmultidisciplinair gewerkt kan worden aan het verbeteren van de patiëntveiligheid.Hiervoor is initiatief en ondersteuning nodig door iemand zonderinhoudelijk belang. Doordat de Raad van Bestuur en het project patiëntveiligheidgeen inhoudelijk belang hadden, waren zij in staat de processen teontwerpen en te begeleiden. Zij konden de divisies ondersteunen bij dekeuze welk risicovol zorgproces met SAFER geanalyseerd kon worden, omdatzij geen belang hadden bij welk zorgproces er gekozen werd. Zij konden deSIRE training ontwikkelen en het proces ontwerpen waarbinnen divisiemanagershun mensen de tijd zouden geven om in opdracht van de MIP SIRE’suit te voeren.De voortijdig afgebroken SAFER in divisie B suggereert dat het niet alleen vanbelang is om het initiatief te nemen en ondersteuning aan te bieden voor hetproces, maar ook om te controleren of het proces ook echt op gang komt.Hoewel de verantwoordelijkheid hiervoor bij de divisie lag, bleek hier dat hetdivisiemanagement op dat moment nog onvoldoende prioriteit gaf aan hetmonitoren van de voortgang waardoor het niet bekend was dat het SAFERteam tijdens de eerste bijeenkomst besloten had er niet mee door te gaan.Wellicht dat meer ondersteuning vanuit de centrale projectbegeleiding hadkunnen voorkomen dat deze SAFER was uitgedoofd.Patiëntveiligheid, de rol van de bestuurder 329
3 SamenvattingDit onderzoek richt zich op de vraag hoe een bestuurder effectief leiding kangeven aan het verbeteren van de patiëntveiligheid. Op basis van literatuuronderzoekis eerst een hypothese gevormd over hoe de Raad van Bestuureffectief leiding zou kunnen geven aan het verbeteren van de patiëntveiligheid.Deze hypothese is vertaald naar beleid dat de Raad van Bestuur van hetUMC Utrecht heeft uitgevoerd in de periode 2003-2006. In het empirischdeel van dit onderzoek is onderzocht of dit beleid effect heeft gehad. Hiervoorzijn drie casus geëvalueerd. In alle drie de casus werd een organisatiebredeinterventie ingevoerd die gericht was op een probleem dat voldeed aanvier kenmerken die typerend zijn voor thema patiëntveiligheid: lage zichtbaarheidvan het probleem, grote ambiguïteit, grote variëteit en het probleemraakt de kern van het professioneel handelen. Vanuit verschillende bronnenzijn data verzameld waaruit aannemelijk wordt dat de aansturingswijze vande Raad van Bestuur effect heeft gehad op het verbeteren van de patiëntveiligheid.Een direct effect op de patiëntveiligheid kon niet worden gemetenomdat de eenheid “patiëntveiligheid” niet eenduidig, meetbaar of reproduceerbaaris. Er is daarom gekeken of het beleid op een positieve manier doorheeft gewerkt in de organisatie, hoe die doorwerking tot stand is gekomen enwaarom dit effect gesorteerd werd. De data over de doorwerking kunnen alsvolgt worden samengevat:- de zichtbaarheid van de problematiek waar de interventie zich op richtte istoegenomen;Zowel op individueel- als organisatieniveau nam het veiligheidsbewustzijntoe. Medewerkers werden beter in staat om problemen waar te nemen(inzicht) en meer bereid om hun inzichten te delen (cultuur). Dit uitte zichondermeer in de SIRE en SAFER rapporten en in de enorme toename vanhet aantal MIP meldingen.- er zijn manieren gevonden om met de ambiguïteit en de beperkte kenbaarheidvan de problematiek waar de interventie zich op richtte om te gaan;Ambiguïteit werd niet bestreden maar als gegeven geaccepteerd, omvervolgens manieren te vinden om hier bevredigend mee om te gaan.Voorbeelden hiervan zijn het loslaten van de discussie over het verschiltussen “incident” en “complicatie”, dat het SIRE teams lukte om oorzakenvan incidenten te benoemen en maatregelen te bedenken om herhaling tevoorkomen en dat het lukte om SAFER’s bevredigend af te ronden.330Hoofdstuk 9 | de drie casus vergeleken
- Page 280 and 281: SAFER teamleden werden gestimuleerd
- Page 282 and 283: Besluitvorming tijdens deelprocesse
- Page 284 and 285: de Raad van Bestuur. Doordat SAFER
- Page 286 and 287: desondanks tot uitkomsten te komen
- Page 288 and 289: teveel naar zijn eigen hand zou zet
- Page 290: Noten bij hoofdstuk 81 | DeRosier J
- Page 293 and 294: 1 DE STRATEGIEËN DIE BIJ DE DRIE C
- Page 295 and 296: om de ambiguïteit of de variëteit
- Page 297 and 298: Tabel 1: Voorbeelden van de wijze w
- Page 299 and 300: Tabel 3: Theoretische noties met be
- Page 301 and 302: MIP SIRE SAFERVrijwilligheid vandee
- Page 303 and 304: MIP SIRE SAFERDe verplichting totde
- Page 305 and 306: MIP SIRE SAFERRuimte voorverschille
- Page 307 and 308: Tabel 4: Empirische bevindingen die
- Page 309 and 310: van het proces wel inhoudelijk te v
- Page 311 and 312: Zo konden de professionals zich erv
- Page 313 and 314: Inbreng van professionals leidde to
- Page 315 and 316: werd bedreigd. Het moest voor manag
- Page 317 and 318: - De deelnemers hadden een exit-opt
- Page 319 and 320: nemen of dat er een beslissing werd
- Page 321 and 322: sten af te ronden, omdat dit van he
- Page 323 and 324: meerdere strategieën genoemd die w
- Page 325 and 326: etrekking tot patiëntveiligheid, v
- Page 327 and 328: van de medewerkers die een SIRE had
- Page 329: - Initiatiefnemer is bij voorbaat v
- Page 333 and 334: alleen in de juiste onderlinge verh
- Page 335 and 336: 4 BeschouwingInleidingIn de vorige
- Page 337 and 338: ken die aan onveiligheid bijdroegen
- Page 339 and 340: Nuancering van de rol van processtu
- Page 341 and 342: de uitkomsten van dit onderzoek gen
- Page 343 and 344: • In dit onderzoek is gebleken da
- Page 346 and 347: Appendix AReferentiesSamenvattingSu
- Page 348 and 349: 1. Inleiding1.1 Voorgeschiedenis st
- Page 350 and 351: instellen van een Kerncommissie Pat
- Page 352 and 353: 2.4 UitwerkingEr moet één centraa
- Page 354 and 355: - Patiënten Service/ klachtenburea
- Page 356 and 357: Haar taken zijn:1 Het gevraagd en o
- Page 358 and 359: maatschappij kunnen behouden zonder
- Page 360 and 361: 6 Samenstelling Kerncommissie Pati
- Page 362 and 363: - Billings CE. The NASA Aviation Sa
- Page 364 and 365: - Evans RG, Cardiff K, Sheps S. Hig
- Page 366 and 367: - Linkin DR, Sausman C, Santos L, L
- Page 368 and 369: - Stolper E, van Bokhoven M, Houben
- Page 370 and 371: - Zwart DLM, van Rensen ELJ, Verhei
- Page 372 and 373: 3 Prescriptief- Hoe kunnen de uitko
- Page 374 and 375: en dus veilige, zorg te organiseren
- Page 376 and 377: Elke casus bestond uit een aantal o
- Page 378 and 379: ling op de bestaande theorie over p
3 SamenvattingDit on<strong>de</strong>rzoek richt zich op <strong>de</strong> vraag hoe een bestuur<strong>de</strong>r effectief leiding kangeven aan het verbeteren <strong>van</strong> <strong>de</strong> patiëntveiligheid. Op basis <strong>van</strong> literatuuron<strong>de</strong>rzoekis eerst een hypothese gevormd over hoe <strong>de</strong> Raad <strong>van</strong> Bestuureffectief leiding zou kunnen geven aan het verbeteren <strong>van</strong> <strong>de</strong> patiëntveiligheid.Deze hypothese is vertaald naar beleid dat <strong>de</strong> Raad <strong>van</strong> Bestuur <strong>van</strong> hetUMC Utrecht heeft uitgevoerd in <strong>de</strong> perio<strong>de</strong> 2003-2006. In het empirisch<strong>de</strong>el <strong>van</strong> dit on<strong>de</strong>rzoek is on<strong>de</strong>rzocht of dit beleid effect heeft gehad. Hiervoorzijn drie casus geëvalueerd. In alle drie <strong>de</strong> casus werd een organisatiebre<strong>de</strong>interventie ingevoerd die gericht was op een probleem dat vol<strong>de</strong>ed aanvier kenmerken die typerend zijn voor thema patiëntveiligheid: lage zichtbaarheid<strong>van</strong> het probleem, grote ambiguïteit, grote variëteit en het probleemraakt <strong>de</strong> kern <strong>van</strong> het professioneel han<strong>de</strong>len. Vanuit verschillen<strong>de</strong> bronnenzijn data verzameld waaruit aannemelijk wordt dat <strong>de</strong> aansturingswijze <strong>van</strong><strong>de</strong> Raad <strong>van</strong> Bestuur effect heeft gehad op het verbeteren <strong>van</strong> <strong>de</strong> patiëntveiligheid.Een direct effect op <strong>de</strong> patiëntveiligheid kon niet wor<strong>de</strong>n gemetenomdat <strong>de</strong> eenheid “patiëntveiligheid” niet eenduidig, meetbaar of reproduceerbaaris. Er is daarom gekeken of het beleid op een positieve manier doorheeft gewerkt in <strong>de</strong> organisatie, hoe die doorwerking tot stand is gekomen enwaarom dit effect gesorteerd werd. De data over <strong>de</strong> doorwerking kunnen alsvolgt wor<strong>de</strong>n samengevat:- <strong>de</strong> zichtbaarheid <strong>van</strong> <strong>de</strong> problematiek waar <strong>de</strong> interventie zich op richtte istoegenomen;Zowel op individueel- als organisatieniveau nam het veiligheidsbewustzijntoe. Me<strong>de</strong>werkers wer<strong>de</strong>n beter in staat om problemen waar te nemen(inzicht) en meer bereid om hun inzichten te <strong>de</strong>len (cultuur). Dit uitte zichon<strong>de</strong>rmeer in <strong>de</strong> SIRE en SAFER rapporten en in <strong>de</strong> enorme toename <strong>van</strong>het aantal MIP meldingen.- er zijn manieren gevon<strong>de</strong>n om met <strong>de</strong> ambiguïteit en <strong>de</strong> beperkte kenbaarheid<strong>van</strong> <strong>de</strong> problematiek waar <strong>de</strong> interventie zich op richtte om te gaan;Ambiguïteit werd niet bestre<strong>de</strong>n maar als gegeven geaccepteerd, omvervolgens manieren te vin<strong>de</strong>n om hier bevredigend mee om te gaan.Voorbeel<strong>de</strong>n hier<strong>van</strong> zijn het loslaten <strong>van</strong> <strong>de</strong> discussie over het verschiltussen “inci<strong>de</strong>nt” en “complicatie”, dat het SIRE teams lukte om oorzaken<strong>van</strong> inci<strong>de</strong>nten te benoemen en maatregelen te be<strong>de</strong>nken om herhaling tevoorkomen en dat het lukte om SAFER’s bevredigend af te ron<strong>de</strong>n.330Hoofdstuk 9 | <strong>de</strong> drie casus vergeleken
Change language