Rapport Patiëntveiligheid, de rol van de bestuurder - Veilige zorg ...

Rapport Patiëntveiligheid, de rol van de bestuurder - Veilige zorg ... Rapport Patiëntveiligheid, de rol van de bestuurder - Veilige zorg ...

11.07.2015 Views

Het organiseren en bewaken van een proces kan vaak niet van zorgprofessionalworden verwachtBij het organiseren van een multidisciplinair proces is het op elkaar afstemmenvan de agenda’s van de verschillende druk bezette professionals eenforse logistieke uitdaging. Het is niet reëel te verwachten dat een zorgprofessionaldeze taak op zich neemt. Professionals hebben weinig tijd en willendeze tijd zo efficiënt mogelijk benutten. Hoe meer zij kunnen focussen opinhoudelijke inbreng en hoe minder tijd zij kwijt zijn aan logistiek enorganisatorisch gedoe, hoe groter de kans dat zij zich aan het proces zullencommitteren. In de drie casus is deze taak door het project patiëntveiligheiduitgevoerd. Zo kon de centrale begeleider het op zich nemen soms wel achtagenda’s naast elkaar te leggen om de SAFER bijeenkomsten te plannen.Initiatief en ondersteuning door partij zonder inhoudelijk belangBovengenoemde problemen geven aan dat het niet vreemd is dat het dezorgprofessionals onderling vaak niet lukt processen te ontwerpen waarbinnenmultidisciplinair gewerkt kan worden aan het verbeteren van de patiëntveiligheid.Hiervoor is initiatief en ondersteuning nodig door iemand zonderinhoudelijk belang. Doordat de Raad van Bestuur en het project patiëntveiligheidgeen inhoudelijk belang hadden, waren zij in staat de processen teontwerpen en te begeleiden. Zij konden de divisies ondersteunen bij dekeuze welk risicovol zorgproces met SAFER geanalyseerd kon worden, omdatzij geen belang hadden bij welk zorgproces er gekozen werd. Zij konden deSIRE training ontwikkelen en het proces ontwerpen waarbinnen divisiemanagershun mensen de tijd zouden geven om in opdracht van de MIP SIRE’suit te voeren.De voortijdig afgebroken SAFER in divisie B suggereert dat het niet alleen vanbelang is om het initiatief te nemen en ondersteuning aan te bieden voor hetproces, maar ook om te controleren of het proces ook echt op gang komt.Hoewel de verantwoordelijkheid hiervoor bij de divisie lag, bleek hier dat hetdivisiemanagement op dat moment nog onvoldoende prioriteit gaf aan hetmonitoren van de voortgang waardoor het niet bekend was dat het SAFERteam tijdens de eerste bijeenkomst besloten had er niet mee door te gaan.Wellicht dat meer ondersteuning vanuit de centrale projectbegeleiding hadkunnen voorkomen dat deze SAFER was uitgedoofd.Patiëntveiligheid, de rol van de bestuurder 329

3 SamenvattingDit onderzoek richt zich op de vraag hoe een bestuurder effectief leiding kangeven aan het verbeteren van de patiëntveiligheid. Op basis van literatuuronderzoekis eerst een hypothese gevormd over hoe de Raad van Bestuureffectief leiding zou kunnen geven aan het verbeteren van de patiëntveiligheid.Deze hypothese is vertaald naar beleid dat de Raad van Bestuur van hetUMC Utrecht heeft uitgevoerd in de periode 2003-2006. In het empirischdeel van dit onderzoek is onderzocht of dit beleid effect heeft gehad. Hiervoorzijn drie casus geëvalueerd. In alle drie de casus werd een organisatiebredeinterventie ingevoerd die gericht was op een probleem dat voldeed aanvier kenmerken die typerend zijn voor thema patiëntveiligheid: lage zichtbaarheidvan het probleem, grote ambiguïteit, grote variëteit en het probleemraakt de kern van het professioneel handelen. Vanuit verschillende bronnenzijn data verzameld waaruit aannemelijk wordt dat de aansturingswijze vande Raad van Bestuur effect heeft gehad op het verbeteren van de patiëntveiligheid.Een direct effect op de patiëntveiligheid kon niet worden gemetenomdat de eenheid “patiëntveiligheid” niet eenduidig, meetbaar of reproduceerbaaris. Er is daarom gekeken of het beleid op een positieve manier doorheeft gewerkt in de organisatie, hoe die doorwerking tot stand is gekomen enwaarom dit effect gesorteerd werd. De data over de doorwerking kunnen alsvolgt worden samengevat:- de zichtbaarheid van de problematiek waar de interventie zich op richtte istoegenomen;Zowel op individueel- als organisatieniveau nam het veiligheidsbewustzijntoe. Medewerkers werden beter in staat om problemen waar te nemen(inzicht) en meer bereid om hun inzichten te delen (cultuur). Dit uitte zichondermeer in de SIRE en SAFER rapporten en in de enorme toename vanhet aantal MIP meldingen.- er zijn manieren gevonden om met de ambiguïteit en de beperkte kenbaarheidvan de problematiek waar de interventie zich op richtte om te gaan;Ambiguïteit werd niet bestreden maar als gegeven geaccepteerd, omvervolgens manieren te vinden om hier bevredigend mee om te gaan.Voorbeelden hiervan zijn het loslaten van de discussie over het verschiltussen “incident” en “complicatie”, dat het SIRE teams lukte om oorzakenvan incidenten te benoemen en maatregelen te bedenken om herhaling tevoorkomen en dat het lukte om SAFER’s bevredigend af te ronden.330Hoofdstuk 9 | de drie casus vergeleken

Het organiseren en bewaken <strong>van</strong> een proces kan vaak niet <strong>van</strong> <strong>zorg</strong>professionalwor<strong>de</strong>n verwachtBij het organiseren <strong>van</strong> een multidisciplinair proces is het op elkaar afstemmen<strong>van</strong> <strong>de</strong> agenda’s <strong>van</strong> <strong>de</strong> verschillen<strong>de</strong> druk bezette professionals eenforse logistieke uitdaging. Het is niet reëel te verwachten dat een <strong>zorg</strong>professional<strong>de</strong>ze taak op zich neemt. Professionals hebben weinig tijd en willen<strong>de</strong>ze tijd zo efficiënt mogelijk benutten. Hoe meer zij kunnen focussen opinhou<strong>de</strong>lijke inbreng en hoe min<strong>de</strong>r tijd zij kwijt zijn aan logistiek enorganisatorisch gedoe, hoe groter <strong>de</strong> kans dat zij zich aan het proces zullencommitteren. In <strong>de</strong> drie casus is <strong>de</strong>ze taak door het project patiëntveiligheiduitgevoerd. Zo kon <strong>de</strong> centrale begelei<strong>de</strong>r het op zich nemen soms wel achtagenda’s naast elkaar te leggen om <strong>de</strong> SAFER bijeenkomsten te plannen.Initiatief en on<strong>de</strong>rsteuning door partij zon<strong>de</strong>r inhou<strong>de</strong>lijk belangBovengenoem<strong>de</strong> problemen geven aan dat het niet vreemd is dat het <strong>de</strong><strong>zorg</strong>professionals on<strong>de</strong>rling vaak niet lukt processen te ontwerpen waarbinnenmultidisciplinair gewerkt kan wor<strong>de</strong>n aan het verbeteren <strong>van</strong> <strong>de</strong> patiëntveiligheid.Hiervoor is initiatief en on<strong>de</strong>rsteuning nodig door iemand zon<strong>de</strong>rinhou<strong>de</strong>lijk belang. Doordat <strong>de</strong> Raad <strong>van</strong> Bestuur en het project patiëntveiligheidgeen inhou<strong>de</strong>lijk belang had<strong>de</strong>n, waren zij in staat <strong>de</strong> processen teontwerpen en te begelei<strong>de</strong>n. Zij kon<strong>de</strong>n <strong>de</strong> divisies on<strong>de</strong>rsteunen bij <strong>de</strong>keuze welk risicovol <strong>zorg</strong>proces met SAFER geanalyseerd kon wor<strong>de</strong>n, omdatzij geen belang had<strong>de</strong>n bij welk <strong>zorg</strong>proces er gekozen werd. Zij kon<strong>de</strong>n <strong>de</strong>SIRE training ontwikkelen en het proces ontwerpen waarbinnen divisiemanagershun mensen <strong>de</strong> tijd zou<strong>de</strong>n geven om in opdracht <strong>van</strong> <strong>de</strong> MIP SIRE’suit te voeren.De voortijdig afgebroken SAFER in divisie B suggereert dat het niet alleen <strong>van</strong>belang is om het initiatief te nemen en on<strong>de</strong>rsteuning aan te bie<strong>de</strong>n voor hetproces, maar ook om te cont<strong>rol</strong>eren of het proces ook echt op gang komt.Hoewel <strong>de</strong> verantwoor<strong>de</strong>lijkheid hiervoor bij <strong>de</strong> divisie lag, bleek hier dat hetdivisiemanagement op dat moment nog onvoldoen<strong>de</strong> prioriteit gaf aan hetmonitoren <strong>van</strong> <strong>de</strong> voortgang waardoor het niet bekend was dat het SAFERteam tij<strong>de</strong>ns <strong>de</strong> eerste bijeenkomst besloten had er niet mee door te gaan.Wellicht dat meer on<strong>de</strong>rsteuning <strong>van</strong>uit <strong>de</strong> centrale projectbegeleiding hadkunnen voorkomen dat <strong>de</strong>ze SAFER was uitgedoofd.Patiëntveiligheid, <strong>de</strong> <strong>rol</strong> <strong>van</strong> <strong>de</strong> bestuur<strong>de</strong>r 329

Hooray! Your file is uploaded and ready to be published.

Saved successfully!

Ooh no, something went wrong!