Rapport Patiëntveiligheid, de rol van de bestuurder - Veilige zorg ...

gedaan werden om de patiëntveiligheid te verbeteren. Geen enkele keerconcludeerde een team dat de onveiligheid te wijten was aan een individu,maar altijd aan de omstandigheden waarin betrokkenen hun werk haddenmoeten doen. Uit de aanbevelingen bleek dat de teams mogelijkheden zagenom deze omstandigheden positief te beïnvloeden.Deelname aan interventies had toegevoegde waardeDeelname aan de deelprocessen had een toegevoegde waarde omdat deelnemerskennis en ervaring opdeden die zij anders niet hadden opgedaan. Zokregen zij meer inzicht in het ontstaan van risico’s en welke maatregelengenomen konden worden om deze te verminderen. Een kinderarts-intensivistvertelde dat het uitvoeren van een SIRE op een andere afdeling een directpositief gevolg had voor zijn eigen afdeling, omdat hij hierdoor meer zichthad gekregen op de onveiligheid in zijn eigen dagelijks werk en die kenniskon toepassen om de patiëntenzorg op zijn afdeling veiliger te maken. Datprofessionals deelname aan de interventies van toegevoegde waarde vondenkan ook afgeleid worden uit de evaluaties. 90% van de SAFER deelnemers gafaan dat zij het een zinvolle besteding van hun tijd hadden gevonden en allemedewerkers die een SIRE hadden uitgevoerd hadden dit als zinvol ervaren.ProcesondersteuningDe combinatie van openheid, veiligheid, vaart, inhoud en aansluiting opprofessionele waarden, maakte het mogelijk voor de processen om hun werkte doen. Deze aspecten ontstonden echter niet spontaan. Daar moest bewustop gestuurd worden. Het vergde initiatief en volharding om multidisciplinaireverbeterprocessen op gang te krijgen. Initiatief om met het idee tekomen en volharding om de logistieke en organisatorische hordes te nemendie zich voordoen bij het organiseren van dergelijke bijeenkomsten. In dedrie beschreven casus werden het initiatief en de bewaking vanuit de Raadvan Bestuur en het project patiëntveiligheid gecoördineerd.Initiatief kan vaak niet van zorgprofessional worden verwachtAls een zorgprofessional het gevoel heeft dat een zorgproces beter kan en alser meerdere disciplines bij dit zorgproces betrokken zijn, kan het lastig zijnvoor die professional om zelf een verbetering in gang te zetten. Mores onderprofessionals als het non-interventie principe vormen drempels voor zorgprofessionalsom het initiatief te nemen tot een multidisciplinaire aanpakom de patiëntveiligheid te verbeteren.Patiëntveiligheid, de rol van de bestuurder 327