Rapport Patiëntveiligheid, de rol van de bestuurder - Veilige zorg ...

In alle drie de casus was de interventie gericht op een probleem dat nauwverweven was met het professioneel handelen. De incidenten die de MIPboven tafel wilde krijgen en die via SIRE’s werden geanalyseerd, alsook dezorgprocessen die middels SAFER’s werden geanalyseerd, vonden plaatsbinnen het domein van de professionals. Dit was het domein van hunprimaire interesse, maar ook het domein waarin zij gewend zijn autonoomte kunnen handelen. Het zou voor professionals bedreigend kunnen zijnproblemen binnen dit domein ter discussie te laten stellen. Het ter discussiestellen van de veiligheid van een cardiochirurgisch zorgproces zou erbijvoorbeeld toe kunnen leiden dat er kritiek komt op de wijze waarop deopleider zijn assistenten aanstuurt. Het zou ertoe kunnen leiden dat iemandvoorstelt bepaalde taken voortaan aan een physician assistant over te laten, ofwijzigingen aan te brengen in de productiedruk. Er kunnen pijnpuntenworden blootgelegd die sommige partijen liever verborgen hadden gehoudenof er kunnen maatregelen worden voorgesteld die personele of financiëlegevolgen kunnen hebben of indruisen tegen de gemeenschappelijke waardenvan de groep. Daarnaast kan het vooraf voor professionals als eenbureaucratische exercitie worden gezien, als een onzinnige verspilling vanhun kostbare tijd. Daarom is het zo belangrijk om openheid en veiligheid teorganiseren. Openheid zodat de professional zelf kan aangeven waar hijvindt dat het over moet gaan, en veiligheid zodat hij niet opeens met vervelendeconsequenties van zijn deelname wordt geconfronteerd. In de driecasus bleek dat als de professionals eenmaal deel waren gaan nemen aan dedeelprocessen, dat de meeste van hen bij het deelproces betrokken wildenblijven. Ondanks dat deelname vrijwillig was, stapte niemand uit de KerncommissiePatiëntveiligheid, bleven de SIRE en SAFER teams intact en was ergeen uitstroom uit de MIP. Uit de ervaringen opgedaan in de drie onderzochtecasus, kunnen hier verschillende oorzaken voor worden beredeneerd:- de interventies sloten aan bij de intrinsieke motivatie van de betrokkenen;- de interventies boden hen een uitweg uit machteloosheid;- deelname aan de interventies had toegevoegde waarde.Interventies sloten aan bij intrinsieke motivatiePatiëntveiligheid sloot aan bij een diepe behoefte van zowel de zorgprofessionals,het management en het bestuur: de behoefte goede patiëntenzorg televeren. Dat is de interne drive die bijna iedereen die in de zorg werktmotiveert. Het thema patiëntveiligheid en de interventies uit de drie casussloten aan bij deze intrinsieke motivatie. Professionals zetten zich niet in omhet bestuur een plezier te doen, maar omdat het hen een kans bood bij tedragen aan het verbeteren van de zorg voor hun patiënten. Zo bleek dat 80%Patiëntveiligheid, de rol van de bestuurder 325