Rapport Patiëntveiligheid, de rol van de bestuurder - Veilige zorg ...

dige die de verkeerde medicatie heeft toegediend, verandert immers nietsaan de omstandigheden waarin hij de kans kreeg deze fout te maken. Zijnopvolger kan precies dezelfde fout maken. Alleen als roekeloos gedrag vande verpleegkundige de oorzaak van het probleem is, heeft een personelemaatregel zin. Dit is in de praktijk echter vrijwel nooit het geval.Door deemotionele reflex van het zoeken naar een schuldige te onderdrukken,ontstaat ruimte voor meer rationele benaderingen om de veiligheid teverbeteren. In de drie casus was veel aandacht voor het vinden van eenbalans tussen schuldvraag en systeembenadering. De aandacht werd steedsactief gericht op het vinden van oorzaken van onveiligheid waar structurelemaatregelen voor te treffen waren.3, 4Werkwijze van variëteit naar selectieDoor eerst zoveel mogelijk informatie de revue te laten passeren voordat eriets besloten werd, nam de kans toe dat een beargumenteerbare veiligheidsmaatregelaan bod kwam en nam de kans af dat iemand aan het eind van hetproces kon aankomen met een maatregel die nog niet besproken was,waardoor de uitkomst weer ter discussie zou komen. Zowel bij de SIRE als deSAFER methode was daarom voorzien in een werkwijze waarbij eerst allemogelijke oorzaken van onveiligheid werden besproken voordat er overoplossingen werd gedacht. Hierbij zorgde de multidisciplinaire samenstellingvan de teams ervoor dat er zoveel mogelijk perspectieven betrokkenwerden.Hoewel het op papier logisch klinkt, is deze werkwijze in de praktijk vaaklastig uit te voeren. Mensen zijn geneigd naar oplossingen te springenvoordat het probleem voldoende in kaart is gebracht. Dat geldt zeker voorzorgprofessionals, wier dagelijks werk veelal bestaat uit het zo snel mogelijkoplossen van problemen die zich voordoen omdat bijvoorbeeld de patiëntanders onnodig lang lijdt of een andere collega na de dienstoverdracht methet probleem wordt opgezadeld. Vanwege de complexiteit van het patiëntveiligheidsprobleemwas vooraf ingeschat dat men kansen zou laten liggen alsde teams oplossingen zouden aandragen voordat het probleem goed in kaartwas gebracht. Bovendien was er door de ongestructureerdheid van hetprobleem vaak dissensus over de aard van het probleem. Eerst moesten dedeelnemers het eens worden over het probleem voordat zij inhoudelijkkonden discussiëren over mogelijke oplossingen. Deze strategie vergroottede kans dat de deelprocessen tot uitkomsten zouden komen die de toets derkritiek zouden kunnen doorstaan. Een voorbeeld hiervan was dat de KerncommissiePatiëntveiligheid eerst definities bedacht voor de begrippen metPatiëntveiligheid, de rol van de bestuurder 323