Rapport Patiëntveiligheid, de rol van de bestuurder - Veilige zorg ...

InhoudEen risico van teveel vaart was dat beslissingen geforceerd zouden worden.Dat zou kunnen leiden tot uitkomsten waar de deelnemers niet tevredenover waren, die onvoldoende aansloten bij de realiteit of die onvoldoendeeffect hadden op de veiligheid. Het doel van de deelprocessen was de patiëntveiligheidte verbeteren. De uitkomsten van de deelprocessen moesteninhoudelijk solide zijn. Het moest beargumenteerbaar zijn waarom deuitkomsten een positief effect zouden kunnen hebben op de patiëntveiligheid.Dit was belangrijk voor de acceptatie van de uitkomsten, juist omdathet ongestructureerde karakter van de problematiek het vaak moeilijk totonmogelijk zou maken om hard te maken dat de uitkomsten de patiëntveiligheidzouden verbeteren. Een SAFER rondom het toedienen van chemotherapiezou bijvoorbeeld kunnen leiden tot het aanpassen van de werkwijze vande voorschrijvende arts. Voor zover het al meetbaar is hoe vaak er ietsverkeerd gaat binnen het zorgproces van dat chemotherapeutisch middel,zou een verandering in het aantal incidenten nooit kunnen worden toegeschrevenaan de verandering in de werkwijze van de voorschrijvende arts. Erzijn teveel interveniërende variabelen tussen het moment dat de arts voorschrijften de mogelijke momenten waarop er iets in dat zorgproces fout gaatom een één op één causaliteit hard te kunnen maken. Bij zijn streven naarinhoudelijk solide uitkomsten, zag het bestuur zich geconfronteerd met tweevan de kenmerken die het thema patiëntveiligheid zo moeilijk aanstuurbaarmaken: de beperkte zichtbaarheid en de beperkte kenbaarheid van deproblematiek. Enerzijds zou het slechts beperkt mogelijk zijn om hard temaken dat een interventie de veiligheid zou verbeteren. Anderzijds moestvoorkomen worden dat schaarse middelen werden verspild aan interventiesdie geen positief effect hadden op de patiëntveiligheid.Er zijn in de drie casus diverse strategieën gebruikt om met deze complexiteitom te gaan:- de bemensing van de deelprocessen bestond uit inhoudsdeskundigen;- inzet van externe deskundigen;- de focus werd van “schuld” naar “systeem” verschoven;- de werkwijze verliep van variëteit naar selectie;- er was een natuurlijke druk om tot acceptabele uitkomsten te komen.Deelname deskundigenOm tot inhoudelijk solide uitkomsten te komen was het van belang voldoendekennis in de deelprocessen in te bouwen. Deze strategie klinkt logischmaar het wordt in de praktijk vaak niet zo uitgevoerd. In hoofdstuk 5 zijnPatiëntveiligheid, de rol van de bestuurder 321