Rapport Patiëntveiligheid, de rol van de bestuurder - Veilige zorg ...

sten af te ronden, omdat dit van hem verwacht werd en ook omdat het veelwerk zou kosten om nieuwe vergaderdata te organiseren. Tevens moest debegeleider aan het eind van de SAFER een coherent rapport kunnen schrijven.De begeleider was intrinsiek gemotiveerd om een balans te vinden tussenvoortgang en ruimte voor inhoudelijke discussies. De deelnemers haddenook belang bij het afronden van de SAFER omdat hiermee het onderzochtezorgproces veiliger kon worden. Tegelijkertijd moesten deelnemers vaak detijd die zij in de SAFER staken kunnen verantwoorden aan hun collega’s, diebijvoorbeeld werkzaamheden van hen overnamen als zij aan de SAFERwerkte. Hierdoor ontstond intrinsieke motivatie om binnen een acceptabeletijdsduur tot een te verantwoorden uitkomst te komen.Extrinsieke druk creërenWaar mogelijk werd ook de externe druk opgevoerd. Er werd bijvoorbeelddruk gezet op het divisiemanagement om te reageren op de SIRE rapportendie hen waren toegestuurd. Teveel druk zou het proces echter kunnenverstoren. Professionals zouden kunnen afhaken omdat zij het gevoel kregendat zij een bepaalde richting op werden geduwd. Als de divisieleiding binneneen week had moeten reageren op een SIRE rapport, zou dat hen te weiniggelegenheid geven de aanbevelingen binnen het divisiemanagement tebespreken en de voors en tegens van de aanbevelingen af te wegen. Teveeldruk zou tot premature uitkomsten kunnen leiden die onvoldoende vertrouwenwekkenden acceptabel zouden zijn of zelfs ronduit onveilig. De divisieleidingzou aanbevelingen kunnen afwijzen zonder goede gronden, hetgeendemotiverend zou zijn geweest voor de SIRE onderzoekers en degenen die bijhet incidenten betrokken waren geweest. Bovendien zou het hen de kansontnemen om de onderzochte situatie veiliger te maken. Of zij zoudenoverhaast kunnen besluiten aanbevelingen in te voeren die vervolgens niethaalbaar zouden blijken te zijn. De MIP koos ervoor het divisiemanagementvier weken de tijd te geven om te reageren, maar trok na die vier weken welaan de bel als er geen reactie was gekomen. Zo was er voldoende druk om tevoorkomen dat de SIRE rapporten in vergetelheid raakten (en het proces duszou verzanden) maar niet zoveel druk dat dit het zorgvuldig wegen van deaanbevelingen zou verstoren.Het organiseren van de juiste mate van vaart was steeds een dynamisch spelwaar alle betrokkenen een rol in speelden. De genoemde strategieën hebbeneraan bijgedragen dat de deelprocessen niet alleen op gang kwamen maarook tot een afronding zijn gekomen.320Hoofdstuk 9 | de drie casus vergeleken