Rapport Patiëntveiligheid, de rol van de bestuurder - Veilige zorg ...

voor de divisiemanagers om ze te implementeren. Het grote aantalveiligheidsverbeteringen naar aanleiding van de SIRE rapporten wasnooit tot stand gekomen als de divisieleiding om welke reden dan ookhet niet had toegestaan dat er SIRE’s waren uitgevoerd.- Het idee dat er SAFER’s zouden worden uitgevoerd was voor sommigedivisiemanagers niet aantrekkelijk. Het kost tijd van de medewerkers enhet kan leiden tot moeilijke discussies over de wijze waarop de zorgwordt verleend. Sommige divisiemanagers waren wél enthousiast enzette zich actief in om de SAFER op gang te krijgen. Door de sceptischedivisiemanagers niet te veel op de huid te zitten kregen zij tijd om aanhet idee te wennen en te zien hoe andere divisiemanagers ermee omgingen.Zo kon bij hen vertrouwen groeien dat een SAFER niet bedreigendwas en wellicht zelfs een positieve bijdrage kon leveren aan het aansturenvan hun divisie. Uiteindelijk zijn alle divisiemanagers akkoordgegaan met het uitvoeren van een SAFER binnen hun divisie.- Een gevolg van de strategieën om het beslissingsproces veilig te makenwas dat het comfortabeler werd voor deelnemers om deel te blijven nemenaan de deelprocessen. Al doende kon wederzijds vertrouwen ontstaantussen de deelnemers. Dit was essentieel om te kunnen komen tot oplossingendie voor alle partijen acceptabel en vertrouwenwekkend zoudenzijn.- Doordat bijvoorbeeld deelbesluiten werden uitgesteld tot het einde vanhet proces, hadden deelnemers er belang bij om tot het einde van hetproces betrokken te blijven. Dat was voor hen de enige manier ominvloed uit te oefenen op het eindresultaat. Wanneer een medewerkereenmaal deel was gaan nemen aan een SAFER, wist hij dat hij tot het einderbij zou moeten blijven om invloed te kunnen hebben op de aanbevelingendie in het SAFER rapport zouden komen. Dit versterkte de commitmentvan de deelnemers aan het proces en schiep de kans voor hetontwikkelen van relaties tussen de deelnemers. Een voorbeeld van eenpositief gevolg hiervan was dat een team op werkbezoek ging bij deapotheek, waar sommige leden van het team veel mee samenwerktenmaar nog nooit waren geweest.- Het gaf ruimte om bij een meningsverschil andere bronnen van informatiete zoeken. Zo ontstond er tijdens een SAFER een discussie over depotentiële ernst van een overdosis vincristine. Er werd toen besloten datéén van de teamleden literatuuronderzoek zou doen en dat de discussieop basis van de uitkomst daarvan zou worden vervolgd. Hiermee werdvoorkomen dat de discussie teveel tijd van de bijeenkomst in beslag zouPatiëntveiligheid, de rol van de bestuurder 317