Rapport Patiëntveiligheid, de rol van de bestuurder - Veilige zorg ...

- De deelnemende medewerkers werden beschermd;een gevolg van deze strategie is dat medewerkers die een incident melden,daar geen personele consequenties van mogen ondervinden. Dit kanvoelen alsof disfunctioneren wordt beschermd. Zolang je alles maar netjesmeldt, mag je de meest vreselijke fouten maken. De bestuurder kan in eenlastig pakket worden gebracht als er een melding komt van een incidentwaarvan hij eigenlijk meent dat de melder hiervoor gestraft zoudenmoeten worden.- Er was ruimte voor verschillende, conflicterende perspectieven;elke organisatie kent zijn querulanten, medewerkers die het ergens bijvoorbaat niet mee eens zijn of die bij alle problemen dezelfde oorzaakaanwijzen. Het is bestuurlijk verleidelijk deze mensen te passeren voortrajecten waar belangrijke beslissingen moeten worden genomen. Alsiemand met een vooringenomen mening over het functioneren van delongafdeling, een bijdrage mag leveren aan de analyse van een incident datop de longafdeling heeft plaatsgevonden, kan dat leiden tot een onzuivereuitkomst van de analyse. Kiezen voor een strategie waarbij ook dit soortmedewerkers welkom zijn om te participeren, creëert bestuurlijke risico’s.Strategieën om het beslissingsproces veilig te makenDeelnemers werden gevraagd zich aan het proces te committeerden, maarniet aan de uitkomst. Deze strategie kan tegennatuurlijk voelen voor eenbestuurder die iets gedaan wil krijgen. Hij neemt namelijk het risico dat eenintensief traject uiteindelijk tot niets leidt. Een voorbeeld uit de casus was datde divisieleiding zich moest committeren aan het feit dat ernstige incidentendie in hun divisie plaatsvonden middels SIRE onderzocht zouden worden,maar dat zij zich niet vooraf hoefden te committeren aan de aanbevelingenuit het SIRE rapport. Dat betekende dat de Raad van Bestuur moest accepterendat het vele werk dat in een SIRE rapport was gestopt, voor niets zoukunnen zijn. De divisieleiding kon het rapport immers van tafel vegen.Enkele andere voorbeelden van deze strategie en de risico’s die daarmee voorde bestuurder ontstonden waren:- De besluitvorming vond pas plaats aan het einde van het deelproces;pas als het SIRE rapport ook door de MIP commissie was beoordeeld,werden de aanbevelingen definitief. Dit betekende dat het lang duurdevoorat er een definitieve uitkomst was en dat er veel momenten warenwaarop de beoogde uitkomst ter discussie kon worden gesteld. Dit vormteen bestuurlijk risico, omdat het ertoe kan leiden dat deelprocessenstagneren of leiden tot frustratie van de deelnemers.Patiëntveiligheid, de rol van de bestuurder 315