Rapport Patiëntveiligheid, de rol van de bestuurder - Veilige zorg ...

OpenheidDe doelstelling van de Raad van Bestuur was het verbeteren van de patiëntveiligheid.Er was vooraf geen eenduidige methode voor handen om dit tebereiken. Gezien de aard en complexiteit van het probleem, het gebrek aanoplossingen en de enorme beperkingen die er waren om op patiëntveiligheidte sturen, had de Raad van Bestuur sterke behoefte aan inhoudelijke inbrengvan zorgprofessionals. Het overkoepelende probleem was door de Raad vanBestuur gedefinieerd (“teveel patiënten lopen onbedoelde schade op”) maarvoor de subproblemen (hoe, waar en waarom patiënten schade oplopen)wilde de Raad van Bestuur inbreng krijgen van de professionals. Het bestuurhad dus niet alleen inbreng nodig om tot oplossingen te komen, maar ookvoor het kunnen definiëren van de subproblemen. Om daadwerkelijkeverbeteringen te bereiken, moesten de probleemdefinities en de oplossingenzo goed mogelijk aansluiten bij de realiteit van de dagelijkse praktijk. Daarvoorwas van belang dat het proces open stond voor inbreng vanuit zoveelmogelijk perspectieven op die dagelijkse praktijk. Dit alles gaf de professionalsuitzonderlijk veel ruimte om de richting van het beleid te bepalen.Desondanks was het betrekken van professionals niet op voorhand eenvoudig.Nog afgezien van logistieke drempels bij het om de tafel krijgen vandruk bezette professionals, kunnen er ook psychologische drempels zijn diehet voor professionals onaantrekkelijk maken inbreng te leveren, zelfs als zijhierdoor veel invloed krijgen op de richting van het beleid. Zo kunnenprofessionals denken dat de invloed schijn is, dat zij alleen voor de vormworden betrokken en dat de uitkomst voor het bestuur al vastligt; dat hunbijdrage een toneelstuk is om draagvlak te creëren voor een vastliggendbesluit. Om het aantrekkelijk te maken voor professionals om inbreng televeren, moest de agenda niet alleen door de Raad van Bestuur wordenbepaald, maar moesten de betrokken medewerkers hier zelf ook invloed opkunnen hebben. Dit uitte zich ondermeer in de vrijheid van de MIP om zelfte bepalen welke incidenten geanalyseerd werden en in de vrijheid vandivisiemanagers om zelf te besluiten welk risicovol zorgproces middelsSAFER zou worden onderzocht. Het bestuur gaf de professionals hiermee eenmachtsmiddel om de invulling van het beleid naar eigen inzicht te bepalen.Om het aantrekkelijk te maken om inbreng te leveren moesten alle relevantebetrokkenen de kans krijgen hun perspectief in te brengen en moesten zijweten op welk moment en op welke wijze zij dat konden doen. Hiervoor washet belangrijk dat de wijze waarop besluitvorming tot stand zou komen, het“procesontwerp”, transparant was. De introductiefilm waarin de MIP haareigen werkwijze toelichtte en de persoonlijke toelichting aan divisiemanagersvoorafgaand aan de invoering van SAFER waren hier voorbeelden van.Patiëntveiligheid, de rol van de bestuurder 309