Rapport Patiëntveiligheid, de rol van de bestuurder - Veilige zorg ...

van het proces wel inhoudelijk te verdedigen zou zijn. Deze vier strategieënwaren nog niet afdoende om het beoogde effect te bereiken. Daarvoor washet van belang dat professionals intrinsiek gemotiveerd zouden zijn om deelte nemen. Hiervoor moest het onderwerp aansluiten op hun professionelewaarden. Tot slot kon van professionals maar een beperkte tijdsinvesteringworden verwacht en moest er dus goede ondersteuning zijn zodat hundeelname zo min mogelijk ten koste zou gaan van hun primaire taken.Tussen het besluit om medewerkers te betrekken en het oogsten van verbeteringen,zaten meerdere stappen. Deze kunnen gezien worden als eencascade, waarbij de zes strategieën in de juiste onderlinge balans moestenzijn om tot het beoogde effect te leiden. In de immunologie zijn soortgelijkecascades beschreven waarbij meerdere verbindingen gemaakt moetenworden voordat het activeren van een receptor op het celmembraan leidt tothet gewenste effect in de cel.Deze werkwijze kan op het eerste gezicht erg vrijblijvend overkomen omdatde professionals zoveel ruimte krijgen. Achter de schermen blijkt het echterveel bestuurlijke kracht te vergen om de zes strategieën in de juiste balans tebrengen en te houden. Naast de kwetsbaarheid van deze balans kent dezewerkwijze meer inherente risico’s, zoals: dat het in een projectmatig malwordt geperst, dat er wordt uitgelegd in plaats van overlegd, dat de besluitvormingverarmd wordt door koehandel en dat de “slager zijn eigen vlees keurt”(zie hoofdstuk 5). In de drie casus is het gelukt om deze risico’s te vermijdenen is het een effectieve manier gebleken voor het bestuur om met de viertyperende kenmerken van patiëntveiligheid om te gaan. Professionalswerden mede-eigenaar van het probleem en er werd tot oplossingen gekomendie vervolgens zonder veel bestuurlijke moeite ingevoerd kondenworden. Dit bleek bijvoorbeeld uit het feit dat van de acht onderzochte SAFERrapporten 85% van de 96 aanbevelingen was uitgevoerd, terwijl er geencontrolemechanisme was vanuit de Raad van Bestuur om op de uitvoeringtoe te zien. Dat de oplossingen duurzaam waren bleek uit het feit dat vijf jaarna het invoeren van de SAFER methode 66% van de aanbevolen maatregelenuit de eerste acht rapporten nog steeds in gebruik was. Wat voor de buitenwereldbestuurlijk zwak en vrijblijvend lijkt, was dus in werkelijkheid eenbestuurlijk intensieve strategie die leidde tot tastbare en duurzame verbeteringen.In de volgende subparagrafen worden de zes overkoepelende strategieënnader toegelicht op basis van de empirische bevindingen.308Hoofdstuk 9 | de drie casus vergeleken