Rapport Patiëntveiligheid, de rol van de bestuurder - Veilige zorg ...
Rapport Patiëntveiligheid, de rol van de bestuurder - Veilige zorg ... Rapport Patiëntveiligheid, de rol van de bestuurder - Veilige zorg ...
MIP SIRE SAFERDe wijze waarop dekwaliteit van deaanbevelingen dievanuit de interventieontstonden werdgewaarborgdMIP had een zwarebemensing zodat ervoldoende inhoudelijkekennis was; MIP wasonafhankelijkSIRE rapport werddoor MIP beoordeeldondermeer omhaalbaarheidaanbevelingen enaansluiting rapportop beleveniswereldmanagers te toetsenSAFER werkwijzevoorzag in logischeverbinding vanaanbevelingen enbenoemde potentiëlefaalwijzen; SAFERbegeleider bracht kennisvan systeemdenken inwaarmee effectaanbeveling werdingeschat; Bij SAFERaanbevelingen werdende uitkomstmatengenoemd waarmeesucces van implementatiekon worden gemetenPatiëntveiligheid, de rol van de bestuurder 305
Tabel 4: Empirische bevindingen die niet aansloten op bestaande theoretischenoties.Overige empirische Strategieën per casusbevindingenDe interventie sloot aanop de waarden van deprofessionalsDeelname aan interventiehad toegevoegdewaardeEr was centrale ondersteuningMIP SIRE SAFERProfessionals willenzelf ook leren vanincidenten; MIPbemenst door“peers”Deelname aan MIPcommissie vergrootteinzicht in risico’spatiëntenzorg; nieuwMIP formulierverspreidde kennisover systeemdenkenKerncommissie enMIP werden ambtelijkondersteund vanuitstaf RvBDoel sloot aan bijwens om zo goedmogelijke patiëntenzorgte leveren; SIREonderzoekers waren“peers”; geselecteerdeincidentenwaren vaak ernstig ofhoogfrequentSIRE methodevergrootte inzicht inoorzaken incidentenwaardoor voorheenonbekende oorzakenherkend werden enincidenten minder alsonvermijdelijkwerden gezienSIRE training werdvanuit centraalopgezet; SIRE teamen MIP werdenondersteund vanuitproject patiëntveiligheidDoel sloot aan bijwens om zo goedmogelijke patiëntenzorgte leverenSAFER werkwijzevoorzag in toenameinzicht in effectrisico’s op patiëntenzorgen hoe dezekonden wordenverminderdMT’s en SAFER teamswerden logistiek enorganisatorischondersteund vanuitproject patiëntveiligheid2 Strategieën creërDen structuur VOOR BETROKKENBESLUITVORMINGIn alle drie de casus waren de beoogde interventies gericht op een probleemdat dezelfde vier kenmerken had als het thema patiëntveiligheid als geheel:lage zichtbaarheid van het probleem, grote ambiguïteit, grote variëteit en het306Hoofdstuk 9 | de drie casus vergeleken
- Page 256 and 257: eigen professie onder controle kunn
- Page 258 and 259: ief”, het officiële document waa
- Page 260 and 261: de uitvoerbaarheid van een SAFER. B
- Page 262 and 263: Vooraf werd erkend dat het effect v
- Page 264 and 265: 4 DE DOORWERKING VAN SAFERDe uitvoe
- Page 266 and 267: professionals die dagelijks te make
- Page 268 and 269: weerstanden tegen SAFER en de forse
- Page 270 and 271: Het groepsproces voorkwam dat er te
- Page 272 and 273: fessionals van verschillende discip
- Page 274 and 275: Tijdens de evaluatie bleek dat het
- Page 276 and 277: Tabel 1: Gebruikte strategieën om
- Page 278 and 279: Invoering vond plaats in deeltrajec
- Page 280 and 281: SAFER teamleden werden gestimuleerd
- Page 282 and 283: Besluitvorming tijdens deelprocesse
- Page 284 and 285: de Raad van Bestuur. Doordat SAFER
- Page 286 and 287: desondanks tot uitkomsten te komen
- Page 288 and 289: teveel naar zijn eigen hand zou zet
- Page 290: Noten bij hoofdstuk 81 | DeRosier J
- Page 293 and 294: 1 DE STRATEGIEËN DIE BIJ DE DRIE C
- Page 295 and 296: om de ambiguïteit of de variëteit
- Page 297 and 298: Tabel 1: Voorbeelden van de wijze w
- Page 299 and 300: Tabel 3: Theoretische noties met be
- Page 301 and 302: MIP SIRE SAFERVrijwilligheid vandee
- Page 303 and 304: MIP SIRE SAFERDe verplichting totde
- Page 305: MIP SIRE SAFERRuimte voorverschille
- Page 309 and 310: van het proces wel inhoudelijk te v
- Page 311 and 312: Zo konden de professionals zich erv
- Page 313 and 314: Inbreng van professionals leidde to
- Page 315 and 316: werd bedreigd. Het moest voor manag
- Page 317 and 318: - De deelnemers hadden een exit-opt
- Page 319 and 320: nemen of dat er een beslissing werd
- Page 321 and 322: sten af te ronden, omdat dit van he
- Page 323 and 324: meerdere strategieën genoemd die w
- Page 325 and 326: etrekking tot patiëntveiligheid, v
- Page 327 and 328: van de medewerkers die een SIRE had
- Page 329 and 330: - Initiatiefnemer is bij voorbaat v
- Page 331 and 332: 3 SamenvattingDit onderzoek richt z
- Page 333 and 334: alleen in de juiste onderlinge verh
- Page 335 and 336: 4 BeschouwingInleidingIn de vorige
- Page 337 and 338: ken die aan onveiligheid bijdroegen
- Page 339 and 340: Nuancering van de rol van processtu
- Page 341 and 342: de uitkomsten van dit onderzoek gen
- Page 343 and 344: • In dit onderzoek is gebleken da
- Page 346 and 347: Appendix AReferentiesSamenvattingSu
- Page 348 and 349: 1. Inleiding1.1 Voorgeschiedenis st
- Page 350 and 351: instellen van een Kerncommissie Pat
- Page 352 and 353: 2.4 UitwerkingEr moet één centraa
- Page 354 and 355: - Patiënten Service/ klachtenburea
Tabel 4: Empirische bevindingen die niet aansloten op bestaan<strong>de</strong> theoretischenoties.Overige empirische Strategieën per casusbevindingenDe interventie sloot aanop <strong>de</strong> waar<strong>de</strong>n <strong>van</strong> <strong>de</strong>professionalsDeelname aan interventiehad toegevoeg<strong>de</strong>waar<strong>de</strong>Er was centrale on<strong>de</strong>rsteuningMIP SIRE SAFERProfessionals willenzelf ook leren <strong>van</strong>inci<strong>de</strong>nten; MIPbemenst door“peers”Deelname aan MIPcommissie vergrootteinzicht in risico’spatiënten<strong>zorg</strong>; nieuwMIP formulierverspreid<strong>de</strong> kennisover systeem<strong>de</strong>nkenKerncommissie enMIP wer<strong>de</strong>n ambtelijkon<strong>de</strong>rsteund <strong>van</strong>uitstaf RvBDoel sloot aan bijwens om zo goedmogelijke patiënten<strong>zorg</strong>te leveren; SIREon<strong>de</strong>rzoekers waren“peers”; geselecteer<strong>de</strong>inci<strong>de</strong>ntenwaren vaak ernstig ofhoogfrequentSIRE metho<strong>de</strong>vergrootte inzicht inoorzaken inci<strong>de</strong>ntenwaardoor voorheenonbeken<strong>de</strong> oorzakenherkend wer<strong>de</strong>n eninci<strong>de</strong>nten min<strong>de</strong>r alsonvermij<strong>de</strong>lijkwer<strong>de</strong>n gezienSIRE training werd<strong>van</strong>uit centraalopgezet; SIRE teamen MIP wer<strong>de</strong>non<strong>de</strong>rsteund <strong>van</strong>uitproject patiëntveiligheidDoel sloot aan bijwens om zo goedmogelijke patiënten<strong>zorg</strong>te leverenSAFER werkwijzevoorzag in toenameinzicht in effectrisico’s op patiënten<strong>zorg</strong>en hoe <strong>de</strong>zekon<strong>de</strong>n wor<strong>de</strong>nvermin<strong>de</strong>rdMT’s en SAFER teamswer<strong>de</strong>n logistiek enorganisatorischon<strong>de</strong>rsteund <strong>van</strong>uitproject patiëntveiligheid2 Strategieën creërDen structuur VOOR BETROKKENBESLUITVORMINGIn alle drie <strong>de</strong> casus waren <strong>de</strong> beoog<strong>de</strong> interventies gericht op een probleemdat <strong>de</strong>zelf<strong>de</strong> vier kenmerken had als het thema patiëntveiligheid als geheel:lage zichtbaarheid <strong>van</strong> het probleem, grote ambiguïteit, grote variëteit en het306Hoofdstuk 9 | <strong>de</strong> drie casus vergeleken
Change language